李世中　赵世强　段晨冰

河南通许县中医院　通许　475400



基底节区脑出血395例临床分析

李世中赵世强段晨冰

河南通许县中医院通许475400

【摘要】目的探讨脑出血的病因、临床表现、治疗及预后。方法收集2003—2013年我科收治的基底节区脑出血患者395例，分别行保守治疗或手术治疗(小骨窗血肿抽吸、大骨瓣血肿直接清除)。结果死亡56例，存活339例。结论高血压脑出血是脑动脉血管硬化变性引起，临床表现复杂多样，治疗原则基本相同，早期控制血肿非常重要，并直接决定预后，出血量越多，预后越差。

【关键词】基底节出血；病因分析；预后

1资料与方法

1.1一般资料本组所选病历均为基底节区脑出血或丘脑出血，伴有偏瘫症状。排除标准：(1)出血量<10 mL者；(2)血管畸形引起的出血者；(3)出血量非常大，无手术及治疗意义者。本组男237例，女158例；年龄32～86岁，其中>50岁314例(79.5%)；既往有高血压352例(89.1%)，糖尿病史116例(29.3%)，肺病史69例(17.5%)。

1.2临床表现神志清醒43例，意识模糊131例，浅昏迷147例，深昏迷或伴一侧瞳孔散大74例；波及脑室34例，入院时呕吐326例，收缩压27 kPa以上者279例，21～27 kPa者105例，19～21 kPa者11例；按多田式计算方法测的出血总量：10～30 mL者87例，30～50 mL者216例，50 mL以上者92例。

1.3处理措施(1)所有病人入院后立即清除口腔内分泌物及异物，保持呼吸道通畅、吸氧，必要时气管切开并应用呼吸机。(2)控制好血压，持续泵入硝普钠(剂量以收缩压水平调整)，使收缩压术前控制在17～21 kPa，术后控制在15～19 kPa。(3)适度镇静，用冬眠I号持续泵入，与硝普钠有协同作用，能增强降压效果，个别烦动病人用咪达唑仑和舒芬太尼持续泵入。(4)降颅压治疗，以病人具体情况而定，出血量较少、CT示中线不移位、脑组织受压较轻或术后颅内压不高的病人，前3 d可不用脱水药物，3 d后有脑组织水肿或术前脑组织受压比较重应用脱水药物，如甘露醇，125～250 mL/次，2～4次/d；甘油果糖250 mL，2次/d，酌情加用呋塞米。脱水药物应用时间依CT片水肿情况及脑组织受压情况而定。(5)其他：常规应用H2受体阻滞剂，预防和治疗消化道出血，应用化痰剂和支气管扩张剂，维持血氧饱和度，改善肺功能，适当应用抗生素，预防和控制各类感染，选择性应用促脑细胞活性药物。整个治疗过程始终要保持机体水、电解质稳定、酸碱平衡，保持患者的心、肺、肾、肝等脏器正常功能，防止栓塞性疾病。

1.4治疗方法将395例病人的治疗方法分成3组：第1组87例，保守治疗，采取上述的各种治疗措施。第2组203例，在上述措施的基础上，将患者的血肿用小骨窗手术清除，具体方法：控制好血压，各种术前准备完成后，在CT机引导下定出血肿的头皮定位，在手术室无菌切开定位处头皮6 cm，去除颅骨，形成一约3.0 cm×3.0 cm的骨窗，剪开并悬吊硬脑膜，避开脑表面的血管区和功能区，用脑穿针穿刺至血肿腔内，然后置入14号脑室引流管，尽量抽吸血肿，至脑压明显下降，见血肿腔内无明显新鲜出血后，硬膜下放置负压引流管，缝合各层，若脑压较低时将脑室引流管夹闭，防止空气进入血肿腔。第3组105例，用传统的大骨瓣减压、血肿清除，将血肿尽可能的清除干净，适用于出血量大，中线明显移位者，小骨窗术中有明显活动出血者。出血波及脑室的患者，均做侧脑室引流术。

1.5注意事项(1)所有病人中入院时心肌酶高患者213例(53.9%)，应引起我们的注意。(2)死亡56例，其中确诊死于脑栓塞17例(30.3%)。所有病人入院后不主张应用止血药物，住院3 d后无再出血者，应用低分子右旋糖酐，第5天后应用活血化瘀药物，如红花注射液、血塞通冻干粉等。(3)患者入院后双下肢每天用抗血栓泵治疗，2次/d，每次2 h以上，防止双下肢血栓形成。(4)激素的应用：虽有争议，我们主张前3 d用甲泼尼龙针200 mg，2次/d。

1.6疗效标准基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级，显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级，进步：功能缺损减少18%～45%，无变化：功能缺损评分±17%。死亡。

2结果

395例病人中，存活339例(85.8%)，死亡56例(14.2%)，术后再出血27例，其中小骨窗13例，占小骨窗手术的6.4%，大骨窗14例，占大骨窗手术的13.3%。手术病人血肿清除率即术前、术后CT血肿量差与术前血肿量之比。小骨窗手术者疗效明显好于保守治疗者，大骨窗手术者，患者功能恢复不理想。

3讨论

3.1病因与临床表现脑实质内的出血称为脑出血，在所有脑卒中病人中，脑出血占10%～20%，脑出血病人中80%发生在大脑半球，20%发生在脑干和小脑[1]。高血压伴发脑小动脉病变，在血压骤升时破裂引起的出血称为高血压脑出血，其中基底节区脑出血最常见。本组395例病人中，有高血压史352例，占89.1%。故高血压是基底节区脑出血的主要原因，脑血管畸形也是基底节区脑出血的另一主要原因，此外动脉炎、血液病可能是本病的罕见原因[2]。在临床表现方面，基底节脑出血损及内囊呈现凝视病灶状和三偏症状，凝视病灶状是患者头和眼睛转向出血病灶侧，三偏症状：(1)偏瘫，出血对侧肢体发生轻重不一的瘫痪，发病初期是弛缓性瘫痪，后期发展为痉挛性瘫痪；(2)偏感觉障碍：出血灶对侧偏身感觉减退；(3)偏盲：出血灶对侧同向偏盲。此外还有失语症、顶叶综合征、记忆力分析理解能力等智能明显减退，个别病人可能有癫痫发作。

3.2治疗与愈后基底节区脑出血的治疗原则，早期控制好血压甚为重要，并直接决定愈后。早期脑出血后，由于血肿的占位和脑血管痉挛等因素使颅内压升高，血压会进一步增高。395例病人中入院时收缩压超过27 kPa以上者279例，占70.6%，血压的增高使出血量加大，脑出血量的大小是决定患者愈后的关键指标。术后控制好血压是预防再出血的重要措施；病人躁动、血压剧烈波动造成术后再出血，是术后失败的重要因素。同等出血量的病人在对脑组织创伤较小的手术情况下，尽早的清除血肿，病人愈后生存质量明显较高。我们小骨窗手术组病人的生活质量明显高于保守治疗组，且住院时间短。出血量大，行外科大手术清除血肿者，术后病人的生活质量明显较差，且病死率高；由于血肿量大，对脑组织的机械性破坏大，再加上手术中的损伤，是造成病人愈合差的直接原因。由此可见，出血量越多，愈合越差，这与文献报道一致[3]。目前认为止血剂对于高血压动脉硬化所致脑出血无治疗意义[4]。我们395例病人治疗中，均无应用止血剂。另外，保持良好的肺功能、脱水治疗、预防各种并发症、维持患者的内环境稳定等也很重要。

4参考文献

[1]史玉泉主编.实用神经病学[M].2版.上海：上海科学技术出版社，1998:642-643.

[2]包礼平.原发性桥脑出血15例报告[J].中国神经精神疾病杂志，1980，5(6)：355.

[3]郑柏仁.原发性脑出血的临床报告[J].中风与神经疾病杂志，1993，9(5)：24-25.

[4]anthony Hopkins.Clinical neurology a modem approach[J].Oxford University Press，1993，14(20)：141-144.

(收稿2014-06-10修回2015-03-11)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)05-0096-02