PHS和Rutkow两种疝修补术临床疗效观察

张 昕，李成华，卞 栋，丁勇兴

目的 通过对比两种不同的疝修补方式，探讨术后疗效及临床应用价值。方法 回顾性分析我院2010 年2月－2012年12月经同组医师手术治疗并获得随访的腹股沟疝患者156例，其中行PHS疝修补术75例、Rutkow疝修补术81例。比较2组的手术时间、术后恢复时间、住院时间、术后并发症以及复发情况。结果 随访2～24个月，2组不同手术方式在手术时间、术后恢复时间、住院时间方面差异无统计学意义(P＞0. 05)，在术后并发症发生率方面，PHS组术后异物感较Rutkow组明显减少，差异有统计学意义(P＜0. 05或P＜0. 01)。随访期间均无复发病例。结论 PHS和Rutkow两种疝修补术具有良好效果，PHS疝修补术术后患者异物不适感更低，进一步提高了患者的生活质量。

疝，腹股沟;疝修补术; Rutkow; PHS;对比研究

无张力疝修补术具有手术操作简单，手术创伤小，术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，但随着手术病例的增多，各种无张力疝修补术术后的一些并发症也日益受到关注。本文对我院2010年2月－2012年12月两种不同手术方式治疗的腹股沟疝临床疗效进行回顾性分析，旨在为临床选择何种疝修补术提供一定依据。

1 资料与方法

1．1资料 选取我院2010年2月－2012年12月间手术治疗的156例腹股沟疝患者，随机分为2组: PHS组75例，其中男70例，女5例，年龄25～72岁，平均年龄(52．3±12．7)岁。腹股沟斜疝57例，直疝16例，骑跨疝2例。Rutkow组81例，其中男77例，女4例，年龄28～76岁，平均年龄(54．3± 12. 9)岁。腹股沟斜疝66例，直疝15例。2组患者年龄、性别、腹股沟病类型等方面比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2方法 麻醉方式: PHS组行连续硬膜外麻醉，Rutkow组3例行局麻，其余均行连续硬膜外麻醉。手术方法: (1)PHS 组:常规铺巾消毒，麻醉生效后，选择切口，游离精索，切断精索内侧部分提睾肌，暴露疝囊颈部腹横筋膜和精索内筋膜交接处的“颈-肩交界”区域。在此区域切开腹横筋膜，暴露出腹膜前间隙。如果是直疝，在Hesselbach三角区内找到疝囊，于疝囊的基底部环型切开腹横筋膜，游离疝囊至腹膜外脂肪。自切开的疝环进入Bogros间隙，分离出一个以疝环为中心直径10cm的腹膜前间隙。在外侧必须将精索结构与腹膜分离。把上层补片延长轴折成三层，然后以连接部为中心对折用卵圆钳夹住，把下层补片以卵圆钳为中心叠成伞状，经疝环放置至腹膜前间隙，松开下层补片，夹住上层补片拉出疝环外，用手指通过疝环把下层补片尽可能展开在腹膜前间隙，值得我们注意是的:下层补片要强调“展开”而并非“铺平”，术后患者站立后腹腔内压力将下层补片“压平”于腹壁上。要求下层补片上缘超过弓形下缘2cm，下缘要超过耻骨支，內缘要超过腹直肌的外侧缘，外缘要至髂腰肌，完全覆盖耻骨肌孔区域，连接体置于疝环口，并与疝环周围组织缝合起到稳定上下两层补片的作用。上层补片展平，根据腹股沟管后壁实际大小裁剪，裁剪一孔留精索通过。将上层补片分别固定在耻骨结节、腹股沟韧带、腹横肌腱弓上。重置精索结构，逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下、皮肤。(2)Rutkow组:常规铺巾消毒，麻醉生效后，选择切口，切开腹外斜肌腱膜后两侧分离至腹股沟韧带和联合肌腱，钝性分离提辜肌找到疝囊，将疝囊完全游离至疝囊颈部，如疝囊小，则不切开疝囊，如疝囊过长，距内环 口远端4～5 cm处横断疝囊，远端疝囊残留较小时可旷置不做处理，远端疝囊较大时可剥离部分疝囊并彻底止血，避免皮下血肿和血清肿的发生。距疝囊颈约4 cm处连续缝合关闭近端，使疝囊缩小，然后用锥形网塞将疝囊推向腹腔，网塞的外瓣与内环周围的腹横筋膜固定4～6针。再将补片平坦放置在精索后方腹股沟管后壁，范围上方要超过弓状下缘3 cm，内侧要超过耻骨结节1～2 cm，外下侧与腹股沟韧带固定，有缺口侧朝向精索内环处，以包绕精索再将缺口缝合1～2针。补片边缘与联合腱、耻骨结节处腱膜、腹股沟韧带相缝合数针，使补片平整、无皱折。在精索前方缝合腹外斜肌腱膜、皮下、皮肤。

1．3使用材料 PHS组使用美国强生公司提供的三合一普理灵疝装置(polypropylene-prolene hernia system，PHS)。该装置构造为: (1)底层圆形平片。(2)表层椭圆形平片。(3)圆柱形连接体。Rutkow组使用美国Bard公司提供的Bard Mesh Perfix Plug。包括一个锥形的疝环填充物(网塞)和一个已成形适合于加强腹股沟后壁的补片。疝环充填物外层带凹槽，内层有八个花瓣样结构。这样的结构可以保证充填物呈开放状态，锥形可承受来自腹腔内的压力，外层的凹槽可使填充物的周径适应大小不同的疝环缺损。已成形的补片一端的圆形适合精索通过。

1．4术后处理 术后去枕平卧6 h，沙袋压迫切口6 h，预防性应用抗生素3 d，观察切口、睾丸、阴囊情况及其他并发症，并给予相关对症处理。

1．5统计学方法 所有数据均采用SPSS13．0统计软件处理，计量资料用珋x±s表示并采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05表明差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组患者术后相关指标比较 2组手术时间、术后恢复时间、住院时间差异无统计学意义(P＞0．05)。见表1。

表1 2组患者相关指标比较(珋x±s)

2. 2 2组患者术后并发症比较 PHS组术后异物感较Rutkow组发生较少，差异有统计学意义(P＜0．05)。PHS组切口疼痛明显少于Rutkow组，但差异无统计学意义(P＞0. 05)。其余术后并发症差异均无统计学意义。2组均无复发病例。见表2。

表2 2组患者术后并发症比较

3 讨论

PHS双层聚丙烯装置，由爱惜康公司于1998年4月推出，是一个三位一体的结构，它的下层部分被设计用来在腹膜外保护腹股沟管后壁，与腹腔镜修补方法一样。它的直径超过耻骨肌孔的直径。在外下方它可以达到并超过耻骨梳韧带(Cooper韧带)来保护股三角，内上方超过腹横肌腱弓状缘;内下方达到耻骨支的后面;上放超过内环。补片的性质非常柔软，被放置在腹壁下血管的深面，覆盖于Bogros间隙内，保护整个耻骨肌孔。直径2cm的连接部被放置于内环的缺损处。它的上层部分覆盖并保护整个腹股沟后壁。外上方它被放置在腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间，内下方放置超过腹横肌腱弓和耻骨。沿着腹股沟韧带倾斜面延伸保护整个Hesselbach三角区的内侧和外侧三角区。上层补片的设计使它足够大来覆盖脆弱的腹股沟后壁。

Rutkow手术也称疝环充填式疝修补术，该术式是锥形的疝环填充物和平片结合在一起的无张力疝修补术，疝环充填物填补内环口处，在腹腔压力的作用下使得网塞展开，覆盖薄弱的内环口，从而降低疝的复发[1]，但是实际上有很多患者术后都有异物不适感，这也许跟疝环充填物较大无法完全平整，从而在疝环内口留有一定的腔隙有关，这样可以引起切口皮下血肿且增加了术后异物感[2]。

本资料结果显示，两种不同疝修补术在手术时间、术后恢复时间以及出院时间方面差异并无统计学意义。术后并发症方面，只有术后异物感方面差异有统计学意义。全部病例随访后，目前均未出现复发的情况，切口疼痛方面Rutkow组例数稍多，但差异没有统计学意义。上述结果我们分析认为，PHS双层补片是平片修补整个耻骨肌孔，而Rutkow术式的补片是一个锥形的疝环填充物卡压内环口，患者恢复后，尤其是活动时腹腔内压给补片一定的压力，而两种补片的受力面积有明显差异，所以可能导致Rutkow组术后异物不适感较多，还有Rutkow组网塞的高度较PHS装置高，对于腹壁较薄的或疝囊较小的患者，其疝环的深度相对较小，将网塞置入后可能突入腹腔或突出至皮下，则会出现异物感。PHS装置是三位一体的空间结构使装置更加稳固，不易移位，所以异物感相对要少。我们认为双层补片是平整的展开在腹膜前间隙，位置相对比较深和隐蔽，而网塞和周围组织固定可能使得对神经产生牵拉和压迫从而产生术后疼痛。

目前仍然没有一种完美的疝修补术，都存在一定的术后并发症和复发率[3]，永久性的疝修补术要求外科医生对整个腹股沟管区有一个整体的概念，由于要对腹股沟管后壁进行解剖，对于整个腹股沟区域来说是一个医源性的损伤，所以补片的放置要求覆盖整个腹膜前间隙，保护整个耻骨肌孔，这样才能避免受损伤和变形的腹股沟管后壁导致疝的复发[4-8]。

总之，疝环充填式无张力疝修补术和PHS补片疝修补术

Clinical comparative study of Rutkow and PHS in tension-free hernioplasty

Objective To compare two different ways of hernia repair and to explore the clinical application value and post-operation efficacy．Methods Data of 156 cases of hernia patients in our hospital were collected and retrospectively analyzed，who were treated and followed up by the same group of surgeons between February 2010 and December 2012 (PHS 75 cases，Rutkow 81 cases)．The surgical duration，postoperative hospital stay，recovery time，complications and recurrence between the two groups were compared．SPSS13．0 statistical package was adopted for statistical analysis．Results In the 2～24 months＇follow-up，the two groups using different operation methods showed no significant difference in operative duration，postoperative hospital stay，and recovery time(P＞0．05)．As for postoperative complications，there was apparently less sense of foreign body discomfort in the PHS group than in the Rutkow group．The difference was significant(P＜0．05，or P＜0．01)．No recurrence occurred during the follow-up．Conclusion The two tension-free hernia repair methods have an ideal curative effect in treatment of adult inguinal hernia．Furthermore，PHS has less sense of foreign body discomfort，and can further improve patients＇quality of life．

Hernia，inguinal; Hernioplasty; Rutkow; PHS; Comparative study

R656．21

A

1008-7044(2015)04-0333-03

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．010

安徽省蚌埠市第三人民医院普外科，233000

张 昕(1984－)，男，安徽蚌埠市人，医师，研究生。

ZHANG Xin，LI Cheng-hua，BIAN Dong，etal．(Department of General Surgery，Bengbu Third People＇s Hospital，Anhui 233000，China)