两种深静脉置管术在ICU临床应用观察

郝 建1，郝 华2，何先弟3

目的 观察锁骨下和股静脉较两种深静脉置管术的难易程度及其主要的并发症。方法 选择ICU内需做深静脉置管的患者300例，随机分为锁骨下静脉(A组)150例，股静脉(B组)150例，通过比较2组的穿刺的成功率及其主要并发症等指标，从而明确两个部位穿刺的优缺点。结果 股静脉穿刺组成功率高，与锁骨下静脉组比较差异有显著性(P＜0．05)。锁骨下置管并发导管移位、气胸最高(P＜0．05)，而股静脉置管并发误入动脉，感染，及堵管较高(P＜0．05)。导管脱出并发症两者无显著性差异(P＞0．05)。结论 2种置管方法各有其优缺点，操作者可以根据置管的目的，患者情况以及个人对两种置管术操作的熟练程度，合理选择置管方法，减少置管出现的并发症的可能。

导管插入术，中心静脉;锁骨下静脉置管;股静脉置管; ICU

中心静脉置管术目前早已成为ICU抢救危重患者时液体复苏、监测血流动力学指标，静脉营养等治疗时积极有效的方法。然而中心静脉置管术这种常见的临床操作技能，对于操作者的要求较高，操作不当可能会出现较为严重的并发症。本文对临床上锁骨下静脉和股静脉两种常用的深静脉置管术难易程度和主要并发症发生率进行了观察，旨在为以后的临床医生的工作学习提供参考。

1 资料与方法

1．1资料 选取2006年11月－2011年8月我科行深静脉置管患者300例，男女不限，年龄20～96岁，平均年龄58．4岁。其中各种休克患者100例，各种中毒患者42例，心功能衰竭患者38例，呼吸衰竭患者62例，肾功能衰竭患者58例，将其随机分为锁骨下静脉置管(A组)150例和股静脉置管(B 组)150例。

1．2方法 所有患者均使用德国贝朗双腔中心静脉导管V720。置管前向患者家属讲明病情，及置管目的、可能出现的并发症，征得患者家属同意并签署知情同意书。(1)锁骨下静脉置管术:患者取仰卧位，去枕，或头低15度，头转向对侧，如选右侧锁骨下静脉置管穿刺点，以锁骨与第一肋骨相交处，即在锁骨中1/3与内1/3交界处，锁骨下缘1～2 cm处。常规消毒铺巾，用利多卡因局麻，右手持针，保持穿刺针与额面平行，左手中指放在胸骨上，穿刺针指向内侧略上方，紧贴锁骨后，对准胸骨上凹进针，进针深度为3～5 cm，抽到静脉回血后，旋转针头，斜面朝向骶尾，经注射器针尾插入导引钢丝，退出穿刺针，扩皮器扩皮后，沿导引钢丝置入静脉导管，导管深度为15 cm左右，确认导管回血通畅，连接测压系统，用无菌纱布或透明贴膜覆盖局部，术后常规胸部X线检查，以确认导管是否在位，及是否存在气液胸情况。(2)股静脉置管术:选择右侧股静脉，常规备皮，利多卡因局麻，选择右侧腹股沟中点下方约1～2 cm股动脉搏动最明显处内侧约0．5～1 cm为穿刺进针点，穿刺针方向对准脐，穿刺过程中始终保持负压，见回抽到暗红色血性液体后，经注射器针尾插入置入导丝，约10～15 cm，扩皮器扩皮后，沿导引钢丝插入静脉导管，导管深度为10 ～15 cm，确认导管回血通畅后，接输液器。术后注意观察穿刺部位出血情况。

1．3观察项目 (1)穿刺成功率:指穿刺某一部位成功的概率。(2)导管易位:导管不在上腔静脉内距右心房约3～4 cm 范围内，如锁骨下静脉置管进入颈内静脉内，术后常规床边胸片检查可以明确。(3)误入动脉:是指穿刺针进入动脉或将导管置入动脉内。(4)导管脱出:是指置管成功后各种原因导致的导管不在血管内的情况。(5)感染:是指出现穿刺部位局部感染，或出现导管相关性感染，局部感染是指穿刺部位出现红肿，疼痛，脓性分泌物，或通过外周血培养及中心静脉血培养比较，导管尖端培养，明确感染为静脉导管所致。(6)导管堵塞:是指置管成功后出现的导管堵塞不通畅的情况。(7)气胸或血胸:是指在常规穿刺后做床边胸片检查发现存在气胸或血胸的情况。

1．4统计学方法 采用SPSS17．0软件进行统计学处理分析，数据分析采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

穿刺成功率以股静脉置管高，锁骨下静脉置管偏低，两者比较差异有显著性(P＜0．05)。锁骨下置管并发导管移位，气胸最高(P＜0．05)。股静脉置管并发误入动脉，感染，及堵管较高(P＜0．05)，而导管脱出并发症两者无显著性差异(P ＞0. 05)。2种置管具体情况比较，见表1。

表1 2种深静脉置管术比较(n，%)

3 讨论

中心静脉置管术现如今已经成为一项较为成熟的临床操作技术，已广泛应用于临床各个科室，该技术对于抢救危重病人争取宝贵的抢救时间，迅速建立有效液体通路，心导管检查以及进行各种血流动力学监测等方面意义重大。然而对于大多数ICU医务工作者来说，此技术操作仍然有一定难度和风险，有临床报道资料显示其临床并发症在15%以上，有的高达25%[1-4]，甚至报道有极少数患者出现致死情况。中心静脉置管是一把双刃剑，使用或操作不当可能会导致患者死亡，故安全科学的掌握深静脉置管术，以及采取有效的预防措施，防止其各种相应的严重并发症的出现这也是当前我们需面对和解决的问题。

锁骨下静脉和股静脉两个部位穿刺部位置管，均可作为深静脉置管建立快速补液通路的选择，但如果是需监测中心静脉压等血流动力学方面的检查时就不宜选择股静脉置管，而宜选择锁骨下或颈内静脉置管。我们的研究显示穿刺成功率股静脉最高为100%，而锁骨下静脉成功率低为94%，深静脉置管主要并发症为: (1)机械性损伤:如血气胸，误入动脉，穿刺部位血肿，损伤神经淋巴管，气栓，心包填塞，心脏穿孔等。(2)血栓形成和栓塞:多见于置管长和静脉营养患者，血栓形成率高达30%～80%。应注意液体持续滴注和定期用肝素生理盐水冲洗管路。(3)感染:包括局部感染和导管相关性感染。据文献报道在操作深静脉置管过程中出现的各种并发症大部分是由于术者对穿刺部位解剖不了解所致。初学者高于有经验者，多出现血肿，误穿入动脉，气胸等并发症。主要与操作者对于操作规程及局部解剖不熟悉，在同一部位多次穿刺有关，据文献报道同一部位穿刺频率越高，发生机械性损伤的概率也越高[5]。从我们临床统计的深静脉置管术并发症有误入动脉，导管脱出，导管易位，导管堵塞，气胸，感染等，通过比较发现两种置管方法出现并发症的情况各其特点，我们发现锁骨下静脉置管易位率较高，高达8%，而股静脉不会发生气胸，而发生误穿入动脉，局部及全身感染，堵塞管路的概率较高，这些结果与文献报道的也是相符合的[6]。

建议对于初学者最好先从股静脉置管入手学习操作，其原因为股静脉穿刺置管术有股动脉作为标志物，而且股静脉比较粗大，易于穿刺，而且如误穿动脉，出现血肿时易于局部压迫止血处理。但股静脉置管无法监测中心静脉压，且发生机械性损伤和术后感染的概率也较高，临床上主要是用来做床边血液净化，快速液体复苏和静脉营养。而锁骨下静脉穿刺可导致气胸，误入动脉，心律失常等严重后果，有误穿动脉及出现血肿时后无法压迫止血，建议可以通过实时超声引导下穿刺可避免或减少机械性损伤并发症的发生，该方法早在七十年代时已有文献报道[7]。对于锁骨下深静脉穿刺，应避免反复穿刺，一般同一部位穿刺到动脉后不宜再行穿刺。在我们研究的统计分析中有6例患者锁骨下穿刺最终失败，究其原因，其中1例为肩背合并胸廓畸形，患者无法平卧，采取理想体位，有1例患者为高凝状态，穿刺时成功置管时导管内反复凝血多次，有2例穿刺误入锁骨下动脉后，停止继续操作。另有2例失败后经彩超证实为肺癌转移至胸膜及淋巴节肿大压迫锁骨下静脉，导致血流不畅，无法穿刺成功。

两种深静脉置管术均有其优缺点，股静脉置管成功率高，但易被患者会阴部的大小便污染，不利于导管的护理。而且如果有腹部闭合性损伤，骨盆骨折，下腔静脉损伤等情况时不宜行股静脉穿刺术。一般来讲有凝血功能障碍的患者均不选择这两种置管方式，在穿刺前做凝血功能检测，否则穿刺失败时有可能造成大出血。应注意的是如果穿刺部位存在感染也是各种深静脉置管术的禁忌证。另外有文献报道置管时间越长，并发导管堵塞及导管相关性感染的可能性越大，所以尽可能在短时间内稳定患者生命体征，及时早期拔出深静脉导管，减少置管术后感染的可能[8]。锁骨下静脉置管置管后病人舒适，易于固定及护理，但操作过程中易出现血气胸，心律失常，误入动脉后不易止血等并发症，相比之下股静脉置管时更安全，成功率高，初学者可选用该方法。

总之，只要对置管穿刺部位解剖结构熟悉，多在实践中总结体会，两种置管方法都是可行的。两种置管方法各有优缺点，操作者可以根据置管的目的，患者的实际情况以及个人对两种置管术操作的熟练程度，合理选择置管方法，减少置管术出现的并发症的可能。

[1]Merrer J，De Jonghe B，Golliot F，et al．Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial[J]．Jama，2001，286(6):700-707．

[2]Veenstra DL，Saint S，Saha S，et al．Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection: a meta-analysis[J]．Jama，1999，281 (3): 261-267．

[3]Raad I，Darouiche R，Dupuis J，et al．Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections: a randomized，double-blind )

Clinical observation of two deep vein catheterizations in ICU

Objective To observe the difficulties and main complications in clinical application of subclavian venous catheterization and femoral venous catheterization．Methods 300 ICU patients who needed to be treated with domestic deep venous catheter，were randomly divided into a subclavian vein group (group A，150 cases)，and a femoral vein group(group B，150 cases)，and the success rate，major complications and other indicators were compared so as to evaluate the advantages and disadvantages of the two punctures．Results The success rate of femoral vein puncture was higher．The difference was significant(P＜0．05)．Subclavian catheterization was highly complicated by catheter displacement and pneumothorax(P＜0．05)，while the incidence of the femoral vein catheter concurrent strayed artery，infection，and pipe blocking was higher(P＜0. 05)．Prolapsed catheter complications had no significant differences between the two groups(P＞0. 05)．Conclusion Both methods have their advantages and disadvantages．The operator can choose the better method according to the purpose of the tube，the patient＇s condition and personal proficiency to reduce possible catheter complications．It is necessary to be familiar with the anatomy of the catheter tube and summarize accumulated lessons to ensure the success of catheterization．

Catheterization，central venous; Subclavian venous catheterization; Femoral venous catheterization; Intensive Care Unit

R540. 46

A

1008-7044(2015)04-0338-03

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．012

1．安徽省蚌埠市第三人民医院ICU，233000; 2．南昌大学医学院第二附属医院病理科，江西南昌330006; 3．蚌埠医学院第一附属医院重症医学科，安徽蚌埠233004

郝 建(1976－)，男，湖北麻城市人，医师，研究生。

HAO Jian，HAO Hua，HE Xian-di．(Bengbu Third People＇s

Hospital，Anhui 233000，China)