血液净化改良超声引导法经皮颈内静脉穿刺置管术临床研究

朱 超，孔绍仁，李 磊

目的 评估改良超声引导法经皮颈内静脉穿刺置管对血液净化患者临床应用效果，评价其安全性、可重复性。方法 选取2008年2月－2014年8月在我院行血液净化治疗患者80例，随机分为2组:对照组40例根据体表标志进行颈内静脉穿刺置管;彩超组40例经我院B超室具有彩超操作资质专科医师超声术前引导划线，明确颈内静脉位置、走向、颈内动静脉血管关系、距皮深度，并通过剑突下两腔心和胸骨旁四腔心切面，在右心房观察导引钢丝进行颈内静脉穿刺置管。2组患者分别记录首次穿刺成功率、穿刺时间、出血情况、置管并发症、接管透析血流量等指标，进行对比分析。结果 彩超组40例患者穿刺置管均获成功，无1例出现误穿动脉，穿刺置管出血量极少，无1例出现气胸等相关并发症。行血液净化治疗时血流效果满意，穿刺置管安全性、时效性、可重复性明显优于对照组(P＜0．05)。结论 在改良超声引导下经皮颈内静脉穿刺置管，是一种快速简便，安全有效的方法，可重复性强，可以提高血液净化治疗建立临时性血管通路的简便性、安全性、可靠性，减少患者痛苦，行血液净化治疗血流充足可靠。

血液净化;颈内静脉;穿刺置管;超声引导

[1]Rutkow IM，Robbins AW．“Tension-free”inguinal herniorraphy: a preliminary report on the“mesh-plug”technique[J]．Surgery，1993，114(1):3-8．

[2]Li J，Ji Z，Li Y．Comparison of mesh-plug and Lichtenstein for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]．Hernia，2012，16(5):541-548．

[3]Kamtoh G，Pach R，Kibil W，et al．Effectiveness of mesh hernioplasty in incarcerated inguinal hernias[J]．Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne，2014，9(3):415-419．

[4]陈 臻，陈永强，叶壁镇．腹膜前间隙疝修补术与平片式无张力疝修补术对比研究[J]．中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2014，8(3):254-256．

[5]李建华，韩 玲．传统的疝修补术、无张力疝修补术、腹腔镜疝修补术临床疗效对比研究[J]．中国内镜杂志，2012，18(6): 636-639．

[6]刘圣文，蒋佳福，李爱国，等．开放式完全腹膜外腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝51例分析[J]．吉林医学，2013，34(17): 3397-3398．

[7]王 巍，钟 伟．应用赫美疝装置覆盖耻骨肌孔治疗腹股沟疝[J]．中华普通外科杂志，2011，26(10):867-868．

[8]王 伟，孙 权．普理灵疝装置和疝塞对疝修补术疼痛的影响[J]．湘南学院学报(医学版)，2013，15(1):42-44．～96%。误穿动脉、皮下血肿、气胸、出血、神经损伤、淋巴导管和胸导管损伤等，机械损伤并发症高达10%[2]。本研究通过将改良彩色多普勒超声技术应用于颈内静脉穿刺置管，使临床操作更加准确、快捷、安全、接管血流量充足，有效降低置管风险，减轻患者痛苦，现报告如下。

1 资料与方法

1．1资料 选取我院血液净化中心2008年2月－2014年8月行颈内静脉穿刺置管进行血液净化治疗的慢性肾功能衰竭(CKD－Ⅴ期)患者共80例，男40例，女40例，年龄19～84岁。病种:慢性肾炎30例，糖尿病肾病26例，多囊肾7例，高血压性肾损害10例，肾病综合征3例，狼疮性肾炎1例，药物性肾炎3例。随机分为对照组40例，彩超组40例，2组患者性别、年龄、身高，体重，病情无统计学差异(P＞0. 05)，均无颈内静脉穿刺置管禁忌证。见表1。

表1 2组患者一般资料(珋x±s)

1．2方法 术前均进行术前谈话，同患者本人及家属说明颈内静脉穿刺置管的必要性和可能存在的风险及并发症，并签署颈内静脉穿刺置管知情同意书和血液净化知情同意书。2组患者操作均由血液净化中心高年资主治医师进行，血管彩色超声均由我院B超室主治医师进行。

彩超组:采用我院B超室迈瑞M7series便携式彩超机，探头7．5～10 MHz高频线阵探头，进行血管彩超操作。2组均采用双腔临时透析导管，患者在进行颈内静脉穿刺置管时，采用去枕平卧位，头部偏向左侧或右侧并稍后仰，暴露颈部，肩部，上胸部。进行超声定位操作时，采取患者摆好穿刺置管体位后，行即时彩超，记号笔划线定位血管走向，彩超医师测量动静脉直径、动静脉血管关系、血管距皮深度。如超声显影不佳，在超声检测部位使用0．9%生理盐水浸润皮肤，以帮助彩超显影。常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉后，进行穿刺置管。(1)在进行右侧颈内静脉超声定位穿刺置管时，在右侧锁骨与右侧胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的上部顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3～5 cm，测定颈内静脉走向，腔径，距皮深度，血流量及颈内静脉同颈动脉血管位置关系，局麻后以三角区定点处与皮肤成30°进入探针，抽出暗红色静脉血后，退出探针，在探针退至皮肤出口处，轻压探针，在皮肤上留下轻微印记，沿着印记在探针进入皮肤处远心端1～2 cm，以20°～30°进入18G穿刺针，抽出暗红色静脉血，经穿刺针置入指引导丝后彩超在剑突下两腔心和胸骨旁四腔心切面观察导丝是否经上腔静脉进入右房，确认后，在彩超观察下，导丝缓慢退出右房，以彩超观察导丝在右房内消失为基准点，根据导丝在体内长度减少1 cm左右作为置入透析导管长度，置入临时透析导管。(2)在进行左侧颈内静脉超声定位时，在左侧锁骨与左侧胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的上部顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3～4 cm，测定颈内静脉走向，腔径，距皮深度，血流量颈内静脉同颈动脉血管位置关系，局麻后以三角区定点处与皮肤成30°角进入探针，抽出暗红色静脉血后，退出探针，在探针退至皮肤处，轻压探针，在皮肤上留下轻微印记，因为左侧胸膜圆顶较右侧高，故穿刺点位置上移1 cm左右，沿着印记在探针进入皮肤处远心端2～3 cm，以20°～30°进入18G穿刺针，抽出暗红色静脉血，经穿刺针置入指引导丝后彩超在剑突下两腔心和胸骨旁四腔心切面观察导丝是否经上腔静脉进入右房，确认后，在彩超观察下，导丝缓慢退出右房，以彩超观察导丝在右房内消失为基准点，根据导丝在体内长度减少1 cm左右作为置入透析导管长度，置入临时透析导管。

对照组:按照传统的体表标志定位法，采用颈内静脉中位法，进行穿刺置管，成功标准为顺利放置导管进入静脉内，透析血流正常。

1. 3观察指标 分别记录首次穿刺成功率、置管时间、误穿动脉情况、血肿发生情况，穿刺置管出血情况、接管透析血流量指标。首次穿刺成功率为一针见血，或探针三次以内的血管探查，抽出静脉血。置管时间为利多卡因局部麻醉至导管置入成功时间。出血情况为穿刺针进入后至导管置入成功后术中出血量。置管并发症为术中术后出现误穿动脉、皮下血肿、气胸、淋巴导管和胸导管损伤情况。

1．4统计学方法 数据用SPSS17．0进行数据分析，分析结果珋x±s及百分率表示，分别采用t检验和χ2检验。以P＜0. 05有统计学意义。

2 结果

2．1 2组穿刺置管情况 彩超组首次穿刺成功，为39例(97．5%);平均置管时间(5．6±1．5)min。对照组首次穿刺成功为26例(65%);平均置管时间(9．8±3．0)min。对照组14例行3次调整针头方向及深度穿刺成功。2组对比穿刺置管出血，彩超组明显低于对照组。彩超组首次穿刺成功率和平均置管时间、平均穿刺出血量、误穿动脉次数、皮下血肿发生例数等方面明显优于对照组。见表2。

表2 2组穿刺置管情况比较(珋x±s)

2．2 2组穿刺置管并发症情况 对照组皮下血肿发生4例(10%)，原因均为误穿动脉，发生原因，考虑为单纯参照体表标志穿刺，动静脉血管解剖位置关系存在变异。2组均无发生气胸和淋巴导管及胸导管损伤。接管透析血流量是指置管后1月内导管平均血流量，彩超组明显好于对照组。

3 讨论

颈内静脉是血液净化常用血管通路，是颈部最大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，初始在该动脉背侧，后下行达其外侧，向下与颈总动脉(偏内)、迷走神经(偏后)，共同位于颈动脉鞘内。该静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。右侧颈内静脉较粗大，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一条直线，目前多以颈内静脉中段作为入路。但颈内静脉同动脉伴行，同淋巴导管(右侧)，胸导管(左侧)及神经等位置接近，同时根据资料有5%～10%的解剖学变异，单纯根据体表标志穿刺风险较大，且尿毒症病人多数穿刺置管后需行透析治疗，需要应用抗凝剂，据国内外资料报道存在约10%的并发症发生率，严重可出现致死性并发症。越来越多的证据表明，使用超声引导对透析患者穿刺置管却有益处，许多透析患者行颈内静脉穿刺置管可能面临严重并发症的危险，因为可能存在的静脉走行的解剖变异，或者由于多次穿刺后形成静脉血栓或中心静脉狭窄。本次研究超声引导下颈内静脉穿刺置管，在操作过程中提供影像学支持，使首次穿刺成功率明显提高，穿刺出血量明显降低，误穿动脉例数为0，皮下血肿未出现。最新的《中国血液透析用血管通路专家共识》[3]，也明确提出支持采用超声引导穿刺置管，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。

超声引导血液净化血管通路穿刺置管方法有两种:一是穿刺前超声定位划线。二是超声实时直视下穿刺置管。两种超声引导比较，前者不污染手术区域，但对穿刺置管的技术水平和对超声图像的理解要求较高，后者更加直观，实时引导，但有污染手术区域的可能[4]。在本次研究中，我们选择了前者的方式，并改良了单纯超声定位划线的方法，我们在实践中，穿刺置管术前定位划线，同时超声医生把血管走向，动静脉血管关系，血管直径，血管距皮深度，甚至预测的穿刺路径有无皮下结缔组织增生(反复多次穿刺置管患者)，均做好测量。手术医生同时也具有相应的彩超识图能力。在这个前提下，进行穿刺置管，B超探头在手术区域消毒后，不进入穿刺置管区域，在进入导引导丝后，不在手术区域做彩超监测，而是在剑突两腔心切面和胸骨旁四腔心切面观察右心房内有无高回声导丝影出现，如在右心房内观察到导丝影，则确定导丝进入右房，在剑突下两腔心和胸骨旁四腔心切面彩超直视观察下，导丝后退，以彩超观察导丝在右房内消失的位置为终点标准，以导丝进入皮肤点为起点标准，两者之间的距离减少1 cm为导管置入深度，然后沿导引导丝置入导管。(1)这种彩超引导方式，B超探头不进入手术区域，减少了手术区域污染的可能性。(2)在右房监测导丝，确保了导丝不会因为血管变异，误入腋静脉，锁骨下静脉，甚至进入胸腔。(3)在进行颈内静脉置管时，无论是左颈内静脉还是右侧颈内静脉均确保了透析导管头端在上腔静脉和右心房结合部，确保了透析导管能提供血液净化治疗所需要的血流量。(4)右心房壁厚度仅1～2 mm，如果透析导管头端在右心房内，而患者有合并快速房颤、房速等心律失常，在心律失常发作时，心房快速收缩舒张，导管头端在心房内摆动，有导致心房穿孔、心包填塞的危险[5]。通过这种方式，确保了导管头端不在右心房内，避免出现心包填塞等严重并发症。

透析导管在上腔静脉和右心房的位置是决定透析导管血流的重要因素。根据报道在行右侧颈内静脉穿刺置管情况下，导管头端进入过短，未进入上腔静脉与右心房的结合部，导管血流不足;或者导管头端进入右侧颈内静脉后因为血管变异，滑入锁骨下静脉或者腋静脉，在未做胸片检查情况下，患者开始透析后肩部剧痛极度不安全。在行左侧颈内静脉穿刺置管时，导管行程要足够达到上腔静脉与右房结合位置，没有影像学支持，易出现导管头端定位于左头臂静脉内，引起透析血流不足。同时左侧颈内静脉穿刺置管难度远大于右侧颈内静脉穿刺置管，需要防止损伤胸导管及动脉血管，这些都需要影像学支持。

综上所述，我们通过改良超声引导下中心静脉穿刺置管无论在安全性，时效性，手术时间，出血情况及术后血液净化治疗血流充分性等方面都优于传统穿刺置管方法，两种方法比较差距具有统计学意义。改良彩超引导颈内静脉置管法，操作简单易学，具有充分安全性和可重复性，是在原有彩超引导下行血液净化颈内静脉穿刺置管的提高和改进，在医疗纠纷多发、医疗环境严峻的今天，更值得在临床推广应用。

[1]梅长林，叶朝阳，戎 殳．实用透析手册[M]．第2版．北京:人民卫生出版社，2009:55．

[2]Mark SS，David BK，David LL．An anteromedial internal jugular vein successfully cannulated using the assistance of ultrasonography[J]．Clin Anesth，2000，12(1):83-86．

[3]中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组．中国血液透析用血管通路专家共识[J]．中国血液净化，2014，8 (13):549-558．

[4]叶朝阳．血液透析血管通路技术与临床应用[M]．第2版．上海:复旦大学出版社，2013:34-35．

[5]陈灏珠．实用内科学[M]．第12版．北京:人民卫生出版社，2006:1429．

Clinical investigation of blood purification through internal jugular vein catheterization by modified ultrasound-

guided method

Objective To evaluate the effect，security，repeatability of clinical practice on blood purification through internal jugular vein catheterization by modified ultrasound-guided method．Methods 80 patients receiving blood purification treatment in our hospital from February 2008 to August 2014 were randomly divided into a control group and an ultrasound group，each with 40 cases．The 40 cases in the control group underwent internal jugular vein catheterization by the marks on body surface．For the 40 cases in the ultrasound group，a specialist with ultrasound operation qualification conducted guide marking，specified internal jugular vein location，direction，relations of vein and artery in internal jugular，depth from the skin before undergoing internal jugular vein catheterization．The success rate of puncture，puncture time，bleeding，catheter complications，receivership dialysis blood flow and other indicators for the two groups were separately recorded for the first time，and got analyzed．Results The catheterization for the 40 patients in the ultrasound group was successful．No case of perforating arteries by mistake occurred，the amount of bleeding from catheterization was little，and no case was reported of pneumothorax and related complications．The blood flow was satisfactory in conducting blood purification treatment，and the security，timeliness，repeatability of catheterization are better than the control group(P＜0．05)．Conclusion Cathetering percutaneous internal jugular vein catheterization under the guidance of modified ultrasound is a fast，simple，safe and effective method．The repeatability is better．It can promote blood purification treatment for chronic renal failure and establish temporary vascular access．This method has advantages of simplicity，security，and reliability，and can reduce patients＇pain．

Blood purification; Internal jugular vein; Puncture and catheter; Ultrasound guidance

R445. 1; R459. 5

A

1008-7044(2015)04-0335-03

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．011

安徽省蚌埠市第二人民医院血液净化中心，23300

朱 超(1972－)，男，湖南湘潭市人，主治医师，大学。

2015-02-25)

ZHU Chao，KONG Shao-ren，LI Lei．(Bengbu Second People＇s Hospital，Anhui 233000，China)

经皮颈内静脉穿刺置管术是血液净化患者建立血管通路临床常用技术，于1965年开始应用于临床，方法简便，置管后血流量充足。但是也存在一定不足，如5%～10%患者颈内静脉解剖学变异[1]，根据体表标志盲穿，文献报道成功率67%均具有术后复发率低、对机体创伤性小等优点。PHS补片疝修补术较疝环充填式无张力疝修补术术后患者不适感更低，进一步提高了患者的生活质量。

2015-03-10)