王彩霞

[摘要] 目的 比较经阴道与经腹子宫肌瘤剔除术的治疗效果及并发症防治。 方法 回顾性分析本院2008年2月～2012年6月经阴道与经腹子宫肌瘤剔除术的病例资料共118例，对经阴道与经腹两种术式术后恢复情况、并发症进行对比分析。 结果 两组在术中出血量、手术时间、性生活质量与围绝经期症状方面差异无统计学意义（P>0.05）。两组肌瘤单个大小、排气时间、住院天数、术后盆腔疼痛程度、下床活动时间及尿管留置时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 经阴道子宫肌瘤剔除术较经腹子宫肌瘤剔除术损伤小，术后疼痛轻，恢复快。术前预防性应用抗生素，术前3 d做阴道准备工作，可明显减少或预防手术并发症。

[关键词] 子宫肌瘤；剔除术；经阴道；经腹

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）33-0051-03

子宫肌瘤（Uterine myoma）是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤[1]。随着生活水平的提高，许多生育年龄患者不但要保留生育功能，而且要美观微创。而子宫肌瘤数目过多或肌瘤过大时宫腔镜和腹腔镜等微创手术存在小肌瘤容易残留和残腔缝合止血困难的缺陷，宫腔镜和腹腔镜比较适用于较小的黏膜及浆膜下肌瘤。本研究现对经阴道子宫肌瘤剔除术与同期经腹子宫肌瘤剔除术的临床效果进行比较研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年2月～2012年6月来我院自愿行手术治疗的118例子宫肌瘤患者。诊断标准：临床表现有月经改变、下腹包块、压迫症状；妇查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起；超声检查符合子宫肌瘤表现。子宫肌瘤剔除术的手术指征：子宫肌瘤为良性，有保留子宫功能完整需求的患者，患者的阴道宽畅，盆腔无粘连情况。肌瘤数目不宜超过3个，单个肌瘤的直径为8 cm 或8 cm 以下，子宫体积不超过孕4 个月，活动度较好，且机体状态良好， 能够耐受手术治疗，术后经病理学活检结果均确诊为子宫肌瘤[2]。排除标准：脱垂子宫、生殖系统恶性肿瘤患者、有手术禁忌证患者，伴有较为严重的糖尿病、高血压等其他内科疾病患者等[3]。入组患者均充分了解相关内容，要求行子宫肌瘤剔除手术。随机分为经阴道组（经阴道子宫肌瘤剔除术组）66例和经腹组（经腹子宫肌瘤剔除术组）52例。经阴道组66例患者中，年龄35～48岁，平均（38.0±6.5）岁，平均病程（10.0±1.1）个月。肌瘤个数为1～3个，平均直径（5.1±1.9）cm。经腹组52例患者中，年龄33～46岁，平均（37.0±5.1）岁，平均病程（10.0±1.7）个月。肌瘤个数1～4个，平均直径（5.3±1.6）cm。两组患者在年龄、病程、子宫肌瘤直径及个数、疾病分布方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 经腹子宫肌瘤剔除手术 患者行连续硬膜外麻醉，探查子宫肌瘤所在部位、大小、数目，决定子宫切口，于子宫峡部贯穿止血带，暂时阻断子宫供血，根据肌瘤部位剔除肌瘤。

1.2.2 经阴道子宫肌瘤剔除手术 患者取膀胱截石位，常规络合碘消毒术野，合理选择阴道穹窿切口，翻出子宫，纵行切开子宫肌壁至瘤体组织，钳抓肌瘤并剔除。直径≥5 cm肌瘤可切成小块取出。缝合瘤腔，还纳子宫入腹，关闭阴道切口，必要时放置盆腔引流条。

1.3 观察指标

记录肌瘤单个大小、术中出血量、手术时间、住院天数、肛门排气时间、尿管留置时间、下床活动时间。手术后定期随访，于术后30 d对患者及时随访，了解患者月经情况，检查阴道恢复及盆腔疼痛情况，有无围绝经期症状及性生活质量如何。

1.4 统计学处理

所有数据的统计学分析使用SPSS17.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率比较

手术成功标准为术中肌瘤剔除干净，术后经临床及B超复查子宫肌瘤消失。经阴道组及经腹组手术成功率均为100%。

2.2 经阴道组与经腹组围手术期观察结果比较

两组围手术期观察指标中，单个肌瘤大小、术后肛门排气时间、尿管留置时间、下床活动时间及住院天数比较差异有统计学意义（P<0.05），两组手术时间与出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 经阴道组与经腹组术后观察结果比较

两组术后在盆腔疼痛方面比较差异有统计学意义（P<0.05），在围绝经期症状与性生活质量方面差异无统计学意义，且均有少量子宫出血（P>0.05），见表2。

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤，30岁以后妇女约1/5～1/4出现子宫肌瘤。由于肌瘤数目、大小、部位的不同，有的无任何症状（35%～50%）与不适，有的可引起出血、贫血、压迫症状、生长迅速等，则需手术治疗。即使需要手术，也因年龄、生长部位不同、生育要求的不同而术式各异，手术途径分为全子宫切除术、部分子宫切除术、经腹子宫肌瘤剔除术和经阴道子宫肌瘤剔除术等[4]。由于传统的子宫切除术给患者带来的创伤较大，使其子宫失去正常的生理和生育功能， 故不被大多数年轻患者接受。1945年Bonney有句明言“为了纯属良性的肿瘤而将年轻妇女的子宫切掉，不啻一次外科手术的彻底失败”，这仍值得当今手术者深思[5]。对于中年子宫肌瘤患者，按目前保守手术理论，以切除为妥。然而，已有研究显示，子宫能产生生物活性物质，对妇女身心健康具有重要意义。子宫能够产生前列腺素，在调节生殖内分泌中起重要的作用。人体存在着宫颈到垂体的反射途径，刺激宫颈可使垂体促性腺激素分泌增多，调节卵巢功能，子宫全切除术后，此反射途径消失[6]。临床妇科医师对于保留子宫肌瘤患者子宫的问题从未停止关注和探讨。所以，子宫肌瘤剔除手术不应仅局限于对年轻有生育要求者行剔除术，而对中年以后妇女，尤在绝经前妇女也应该予以考虑。因部位、大小、数目的多样性，其手术选择要结合患者年龄、对子宫病变的认识，行个体化子宫肌瘤剔除手术处理。

目前，微创子宫肌瘤手术已经成为患者及临床医师的首选及常规术式。90 年代后，随着社会人群观念的进一步改变，对保留器官完整性的重新认识，妇科微创技术进一步临床普及应用，子宫肌瘤手术模式发生很大的改变[7]。而经阴道子宫肌瘤剔除术是一种微创手术治疗方法，其可以保全完整的子宫，保证治疗后子宫的正常生理生育功能，且手术操作简单，创伤小，安全性高，被多数患者广泛接受[8]。

3.1 经阴道子宫肌瘤剔除术的适应证及特点

手术适应证为：子宫体部浆膜下和（或）肌壁间肌瘤；子宫体积<12孕周；子宫周围无粘连；要求保留子宫或保留生育能力者[9]。经研究分析因子宫肌瘤导致不孕的发生率为20%～30%，患者及时行子宫肌瘤剔除术，妊娠成功的可能性会显著提高，妊娠率在55.6%～77%[10]。经阴道子宫肌瘤剔除术既保留了阴道手术不开腹、损伤小、术后恢复快、术后并发病率低等优点，又保留了子宫的功能，符合微创原则，是现代手术方式的补充和创新。经阴道子宫肌瘤剔除术时，手术路径在盆腔最低部位进行，完全避开腹腔，几乎没有干扰和影响盆腔脏器，术中通过翻转宫体而使子宫动脉扭曲减少手术出血，与经腹手术相比，具有显著优势[11]。特别适用于过度肥胖患者，因其腹部脂肪较多，开腹手术难度较大，术后切口脂肪液化，伤口延迟愈合发生率高[12]。本文探讨经阴道子宫肌瘤剔除的手术优点，目的在于去除子宫肌瘤的同时减少术中术后并发症的发生。

3.2 经腹子宫肌瘤剔除术的优点

该术式在术后恢复、住院时间方面虽不及经阴道手术有优势，但手术方式历史更悠久，临床上有广泛的适应症。并且不受肌瘤部位、大小、数目的限制。包括子宫特殊部位的肌瘤，如宫颈肌瘤、子宫阔韧带肌瘤或肌瘤数目较多，近黏膜面的肌壁间肌瘤或直径≥5 cm应以经腹子宫肌瘤剔除术作为首选[13]。本研究两组临床资料比较在肌瘤大小的分布上存在统计学差异（P<0.05）。显示出经腹子宫肌瘤剔除术有一定的优势，即大肌瘤经阴道难以剔除的均可通过经腹手术。

3.3 经阴道子宫肌瘤剔除术的技术难点、手术技巧及并发症的防治

经阴道手术视野范围小，手术难度相对较大，术前检查需确定子宫肌瘤位于子宫的具体位置，然后决定从前或后穹窿翻出子宫，使肌瘤易于剔除。若子宫体积>孕3个月或肌瘤直径≥5 cm时翻出子宫及剔除肌瘤过程中，需同时切开肌瘤包膜，并将肌瘤切成小块取出，以缩小瘤体，便于挖出全部瘤体。结合临床经验与研究结果总结出一些经阴道子宫肌瘤剔除术的手术技巧：患者截石位以其臀部超过手术台边缘5 cm 较为适宜，阴道穹窿切口的选择需根据患者肌瘤的具体位置确定。切口不宜过于靠近宫颈，以防造成宫颈直肠间隙或膀胱宫颈间隙分离困难。对于较大的肌瘤，宜采取阴道前壁T 型切口进行手术[14]。缝拉子宫时，采用逐针向上的方式，可以较容易地将肌瘤引至穹窿切口处，为防止发生子宫缝线拉裂，要多缝子宫，及时进行压迫止血缝拉子宫的针眼，可以减少术中的出血量。常见并发症防治：①术中术后出血：术中大出血多见于手术困难的病例，如子宫较大、肌瘤较多、阴道紧、子宫粘连、麻醉不满意、术者手术技巧不熟练等。术中采用电刀切开瘤核可减少出血量。术后出血主要为子宫壁切口渗血，肌瘤腔边缘断裂血管出血，阴道黏膜切口两侧若切得过深，可损伤子宫血管，引起出血。手术中详查出血点，彻底止血，缝合肌瘤残腔时不留死腔以减少出血。在手术过程中，患者的子宫会受到牵拉，从而使其动脉受到压迫，可能会将子宫创面的渗血情况进行掩盖，因此术后需要对患者留置血浆引流管[15-17]。②感染：多因术前准备不充分，消毒不严，手术时间较长，瘤腔留有死腔形成血肿致感染。术前排除阴道炎症，严格无菌操作，及时发现盆腔血肿。术后3 d体温两次超过38℃或手术后3 d仍发热者应积极查找原因。

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（收稿日期：2015-09-06）