南存金，王怡君，陈映鹤

经皮肾镜联合超声负压吸附治疗鹿角型肾结石

南存金，王怡君，陈映鹤

目的：探讨B超引导经皮肾镜取石术联合超声负压吸附系统治疗鹿角型肾结石的疗效。方法：对120例鹿角型肾结石患者行B超引导下标准通道经皮肾镜取石术联合超声负压吸附系统治疗，观察其结石取净率及并发症。结果：120例（128侧）鹿角型肾结石取净率82.8%，部分性鹿角型结石取净率87.1%；完全性鹿角型结石取净率71.4%。大出血行输血治疗13例，肾包膜下血肿8例，肾周积液5例。术后出现全身炎症反应综合征7例，感染性休克1例。结论：B超引导经皮肾镜取石术联合超声负压吸附系统治疗鹿角型肾结石具有清石效率高，术后并发症少等优点。

肾结石；经皮肾镜取石术；超声负压吸附；联合治疗

鹿角型结石是一种特殊类型的肾结石，具有结石负荷大、取石困难、结石难以取尽，通常还伴有尿路感染、肾功能不全等特点[1]。开放手术创伤大，术中出血多，术后肾功能减退，目前在欧美国家已下降至1%～5.4%[2]。2010年3月1日—2013年12月31日，我院行B超引导下经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治疗鹿角型肾结石120例（128侧），报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料本组共120例，男51例，女69例；年龄18～82岁，平均（40.5±4.9）岁。左侧62例，右侧50例，双侧8例，共128侧。部分鹿角型结石93侧，完全鹿角型结石35侧。患侧肾脏积水102侧，尿路感染96例，中段尿细菌培养有细菌生长29例（大肠埃希菌11例，奇异变形杆菌8例，肺炎克雷伯菌2例，伤寒沙门菌、弗劳地枸橼酸杆菌、腐生葡萄球菌、弗氏柠檬酸杆菌、阴沟肠杆菌、无乳链球菌、屎肠球菌、粪肠球菌各1例）。有既往患侧肾脏手术取石17侧，高血压病31例，糖尿病12例。3例患者单侧鹿角形肾结石分别于2、3、11年前行手术取石术后原样复发，其中2例行经皮肾镜取石术，1例行开放手术取石。均排除相关禁忌证[3]。

1.2治疗方法根据中段尿细菌培养和药敏试验结果，采用敏感抗生素控制感染。进入肾盏结石分支较多的鹿角型结石，需分期、多通道取石者，行多层面螺旋CT三维立体重建检查。

全麻或连续硬脊膜外麻醉，膀胱截石位。膀胱镜直视下找到患侧输尿管开口，逆行插入4～6 F输尿管导管，连接生理盐水灌注，形成“人工肾积水”。改为俯卧位，选择11肋间或12肋下肩胛下线至腋后线之间的区域穿刺，B超定位选择目标肾盏，通常选择后组肾盏入路。有积水肾结石，B超引导下将肾穿刺针穿刺进入目标肾盏之穹窿部（指肾盏向上弧形拱起的结构）。无积水肾结石，B超引导下将肾穿刺针穿刺进入距离体表最近的目标肾盏结石表面，至肾穿刺针顶住结石。拔出针芯，见有尿液流出或注射器抽吸见尿液，示穿刺成功。采用“两步法”扩张[4]。第一步，肾穿刺针置入导丝，在导丝引导下，用筋膜扩张器将通道逐步扩张至16 F。连接李逊镜确认Peel-away鞘进入肾集合系统，退镜。第二步，用套迭式金属扩张器将通道逐步扩张至24 F，置入肾镜。采用瑞士EMS第四代碎石清石系统碎石清石，硬度较低的结石,直接使用超声负压吸附碎石清石系统将结石粉碎并清除。硬度较高的结石,配合气压弹道碎石系统将结石先击碎。用经皮肾镜检查肾盂及各肾盏无结石残留后，寻找肾盂输尿管连接处（即输尿管导管插入肾盂段），肾镜直视下置入斑马导丝，在斑马导丝引导下留置5～7 F双J管。留置16 F带气囊肾造瘘管，注水3～5 mL。

1.3观察指标采用临床无意义残石（即治疗后残石直径≤4 mm的草酸钙或磷酸钙结石、上尿路解剖正常、无尿路感染或者其他任何症状者）作为治疗成功的评价标准[3]，观察经皮肾镜联合超声负压吸附治疗鹿角型肾结石的结石取净率及并发症。

2　结果

120例中单通道取石94侧，双通道取石27侧，三通道7侧。Ⅰ期取石94侧，Ⅱ期27侧，III期7侧。总结石取净率82.8%，部分性鹿角型结石取净率87.1%，完全性鹿角型结石取净率71.4%（图1，图2）。术中经皮肾穿刺无胸膜损伤，无肝脏、脾脏、结肠等腹腔脏器损伤，大出血输血治疗13例，肾包膜下血肿8例，肾周积液5例，无因严重出血行DSA肾动脉介入栓塞或行患肾切除病例。术后出现全身炎症反应综合征7例，感染性休克1例。完全性鹿角型肾结石合并肾盂癌1例，行患侧肾盂癌根治术（病理证实为乳头状低级别尿路上皮癌）。

3　讨论

近年来，随着我国人民生活水平的提高及饮食结构的改变，上尿路结石已成为泌尿外科的常见病、多发病。自1976年Fernstrom和Johansson首次报道了X线引导下经皮肾穿刺取石术以来[5]，各种新型腔镜及碎石器械的出现，尿路结石的外科治疗方法也发生了革命性改变，逐渐取代了传统的开放手术取石术。

目标肾盏的穿刺定位是PCNL的重要环节，直接关系到手术的成败。目前治疗鹿角形肾结石主要由B超和X线定位引导，B超对软组织的分辨力明显优于X线，能清晰地显示从皮肤到肾脏的软组织解剖层次结构，以及穿刺针进入体内到达预定目标的针道，降低了穿刺并发症的发生，具有定位准确、操作安全、缩短手术时间、避免辐射等优点[6]。本研究均采用在B超引导下穿刺定位，选择在11肋间或12肋下腋后线到肩胛线之间的区域进行穿刺，无穿刺失败，无胸膜损伤，无肝脏、脾脏、结肠等腹腔脏器损伤等并发症。术前行多层面螺旋CT三维立体重建，对鹿角形结石建立一个完整的三维立体图像，对于术前确定穿刺部位提供了可靠的依据，提高了手术的穿刺成功率，减少了穿刺通道的数目，减少结石残留[7-8]。

PCNL治疗肾结石的主要方法有钬激光碎石、气压弹道碎石及超声负压吸附碎石。钬激光碎石同气压弹道碎石技术一样，将大块结石击碎后只能用取石钳反复钳取或用高压水流反复冲洗,增加了手术操作时间及并发症的发生率。国内有学者在连续大流量灌注持续低负压吸引下，采用钬激光碎石，碎石时持续吸引可将＜2 mm结石同步清除，但对于2～5 mm结石碎片，仍需通过退镜至鞘回旋腔将结石吸引清除[9]。对于鹿角型肾结石，本研究采用瑞士第四代EMS超声负压吸附碎石清石系统，在24 F的标准通道下配合新型经皮肾镜使用，超声负压吸附碎石系统其超声探杆为中空管道,连接负压吸引器，在碎石的同时清除结石，可同时清除影响手术视野内的血凝块，使视野清晰，显著提高了碎石效率，缩短了手术时间，减少了出血、感染等并发症的发生。

出血和感染为PCNL最常见的并发症[10-12]。本研究在经皮肾穿刺建立通道时，选择十一肋间或十二肋下，腋后线与肩胛下角线之间的“无血管区”作为穿刺点，正对目标肾盏穹窿部垂直进针，避免损伤肾段、肾叶间或分状的动脉[13]。预防穿刺扩张过深而损伤对侧肾实质，穿刺扩张采用“宁浅勿深”的原则，扩张前明确穿刺的深度。如发现Peel-away鞘未进入目标肾盏，可在李逊镜直视下沿导丝将李逊镜插入至目标肾盏，再沿李逊镜将Peel-away鞘推入目标肾盏，避免扩张过深造成对侧肾实质损伤。摆动肾镜时，动作要轻柔，对于因角度关系不易进入或盏颈狭窄的肾盏，避免强行进镜，可另外建立通道碎石。本研究因大出血行输血13例，血红蛋白值均下降至＜90 g/L。术中出血较多、影响手术视野者，应停止手术，可行保留带气囊的肾造瘘管压迫穿刺通道止血，同时保持适当的牵引力，用缝线固定，1周后行Ⅱ期PCNL治疗。

图1　患者女性，54岁，诊断为左侧完全性鹿角形结石，行I期、单通道PNCL治疗后腹部平片改变。左：手术前腹部平片，右：手术后腹部平片。

图2　患者女性，54岁，诊断为左侧完全性鹿角形结石，行II期、双通道PCNL治疗后腹部平片改变。左：手术前腹部平片，右：手术后腹部平片。

为了减少术后感染的发生，本研究采用术前中段尿细菌培养和药敏试验，应用敏感抗生素。术中经皮肾穿刺抽取的混浊或脓性尿液送尿培养，指导术后采用敏感抗生素抗感染治疗。对于结石负荷大，手术时间长的患者，围手术期可常规使用广谱抗菌药物预防感染。本研究术后7例出现全身炎症反应综合征，1例出现感染性休克，根据术前中段尿培养和术中穿刺的肾盂尿培养结果及时更换敏感抗生素抗感染治疗，体温均下降至正常范围。由此可见，在24 F的标准通道下，将经皮肾镜与超声负压吸附碎石清石系统结合在一起，与微通道相比，标准通道肾盂引流通畅，并且其超声负压吸附使肾盂一直处于低压状态，减少细菌和毒素的吸收，避免了肾盂内高压所产生的感染性休克等并发症。

最新数据表明,PCNL和开放性手术治疗部分性鹿角型肾结石的结石取尽率分别为51%～91%和41%～74%，治疗完全性鹿角型肾结石的结石取尽率分别为49%～79%和36%～84%[14]。本研究128侧鹿角型肾结石，术中均采用B超引导标准通道PCNL联合超声负压吸附系统治疗，提高了鹿角型肾结石的清除率，部分性鹿角型肾结石和完全性鹿角型肾结石的结石取净率分别为87%和71%。此外，与开放手术治疗鹿角型结石相比，PCNL创伤小，术中出血少，术后恢复快，并发症少，术后复发的肾结石可反复多次行PCNL治疗，减少了开放手术对患者造成的痛苦[15-16]。

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（收稿：2014-04-28修回：2015-04-26）

（责任编辑张亚强）

Percutaneous Nephrolithotomy with Ultrasonic Vacuum Adsorption in Treatment of Staghorn Calculi

NAN Cun-jin,WANG Yi-jun,CHEN Ying-he.Department of Urology,Second Affiliated Hospital of Wen⁃zhou Medical University,Wenzhou(325000),China.

ObjectiveTo investigate the B ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)with ultrasonic vacuum adsorption system in the treatment of staghorn calculi. MethodsRetrospective analysis of clinical data of 120 cases of ultrasound-guided standard channel PCNL in the treatment of staghorn calculi was studied，and the stone clearance rate and complications were observed. ResultsOne hundred and 20 cases of PCNL were used in the treatment of staghorn calculi,a total of 128 sides.complete staghorn calculi 35 sides and partical staghorn calculi 93 sides.The total stone clearance rate was 82.81%,stone clearance rate of partical staghorn calculi was 87.10%;stone clearance rate of complete stag⁃horn calculi was 71.43%.Blood transfusion was given in 13 cases,subcapsular hematoma in 8 cases and perire⁃nal effusion in 5 cases.Postoperative systemic inflammatory response syndrome was responded in 7 cases and septic shock in 1 case.ConclusionB ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy with ultrasonic vacu⁃um adsorption system can be used in the treatment of staghorn calculi with a high stone-free rate with few com⁃plications.

Staghorn calculi；percutaneous nephrolithotomy；ultrasound vacuum adsorption；combination therapy

R692.4

A

1007-6948(2015)03-0249-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.011

温州医科大学附属第二医院泌尿外科（温州 325000）

陈映鹤Email:chenyh@wzhealth.com