李　强，王大亚

经尿道膀胱内电灼止血及透明质酸钠膀胱灌注治疗放射性膀胱炎出血的临床研究

李强，王大亚

目的：探讨经尿道膀胱内电灼止血及透明质酸钠膀胱灌注治疗放射性膀胱炎出血的效果。方法：选择放疗术后急性膀胱出血患者60例，随机分为非手术组，经尿道膀胱内止血联合高压氧舱治疗组以及经尿道膀胱内止血联合透明质酸钠膀胱灌注组，观察疗效，采用尿道综合征症状评分表（FUSS）对患者相关症状进行评分。结果：经尿道止血+透明质酸钠膀胱灌注治疗放射性膀胱炎出血总有效率为95.0%，显著高于非手术组的70.0%和经尿道膀胱内止血-高压氧舱治疗组的80.0%（P＜0.05）；FUSS评分均显著高于保守治疗组和经尿道膀胱内止血联合高压氧舱治疗组（P＜0.05）；临床表现均显著优于治疗前（P＜0.05）。结论：经尿道膀胱内止血联合透明质酸钠膀胱灌注治疗放射性膀胱炎出血，操作简单，有效，实用。

出血放射性膀胱炎；经尿道电凝；透明质酸钠；介入治疗

盆腔恶性肿瘤放射治疗过程中局部受到放射损伤，最常见的并发症为放射性膀胱炎。多在放射治疗2～3年后发生，2010年6月—2013年6月我们将20例放射性膀胱炎出血患者应用经尿道膀胱内电灼止血联合透明质酸钠膀胱灌注治疗，同时与非手术治疗及经尿道膀胱内止血联合高压氧舱治疗比较，现报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料本组共60例，按数字随机表法将患者分为3组，非手术组20例，男13例，女7例；平均年龄为52岁，经尿道膀胱内电灼联合高压氧舱组20例，男12例，女8例；平均年龄为53岁；经尿道膀胱内电灼联合透明质酸钠膀胱灌注组20例，男13例，女7例，平均年龄52岁。均排除尿路感染、肝肾功能异常、严重全身疾病及其他系统恶性肿瘤患者，该研究经过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2治疗方法保守治疗组：予止血、促红细胞生成素、铁剂、必要时输血等，出现血块堵塞，予膀胱持续冲洗至尿色转清。口服碳酸氢钠片、尿感宁冲剂，持续半年。

经尿道膀胱内电灼联合高压氧舱治疗组：硬膜外麻醉。经尿道进行电凝术，电切镜置入膀胱，彻底冲出凝血块，采用电切环，在血管出血部位进行电凝止血，并电切糜烂溃疡面及团簇怒张血管。此后采用0.22 MPa高压氧治疗，90 min/次，1次/d，10 d 1疗程。

经尿道膀胱内电灼联合透明质酸钠灌注治疗组：经尿道止血方法同上。后经尿管注入浓度为40 mg/50 mL透明质酸钠溶液（商品名西施泰），在膀胱内保留2 h，改变体位使药物尽可能接触所有的膀胱壁。此后每周1次，连续3周；之后改为每月治疗1次，持续半年。

1.3疗效判定治愈：尿色清，肉眼和镜下血尿阴性；膀胱镜下可见膀胱黏膜完整，无出血点和溃疡面；有效：患者临床减轻，镜检红细胞≤2个每高倍视野；膀胱镜下可见膀胱黏膜有少量充血点及溃疡。无效：临床症状无改变，镜检红细胞≥3个每高倍视野，膀胱镜下见膀胱黏膜大量充血、出血点及溃疡面。

尿道综合征症状评分表（female urethral syndrome score，FUSS）评分标准：按照排尿伴有不同症状进行评分：一点没有（0分）、有一点（1分）、中等程度（2分）、非常痛苦（3分），加上夜尿次数记分（0～3分）。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料采用均值±标准差(±s)表示，计数资料采用秩和检验检验，组间进行t检验。设定显著性水平为P＜0.05。

2　结果

2.1有效率经尿道膀胱内电灼止血联合透明质酸钠膀胱灌注治疗放射性膀胱炎出血总有效率为95.0%，显著高于非手术组的70.0%和经尿道膀胱内电灼联合高压氧舱治疗组的80.0%（P＜0.05），经尿道膀胱内电灼联合高压氧舱治疗组高于非手术组（P＜0.05）。见表1。

2.2尿道综合征症状评分治疗后3组患者FUSS评分显著高于治疗前（P＜0.05）；经尿道膀胱内电灼联合透明质酸钠灌注显著高于非手术组和经尿道膀胱内电灼联合高压氧舱组（P＜0.05）。见表2。

2.3膀胱过度活动症症状评分经尿道膀胱内电灼联合透明质酸钠灌注组膀胱过度活动症症状（OABSS）评分显著优于治疗前（P＜0.05）。见表3。

表1　3组患者治疗后总有效率比较

表2　3组患者治疗前后尿道综合征症状评分比较（±s）

表2　3组患者治疗前后尿道综合征症状评分比较（±s）

注：与治疗前相比，aP＜0.05；与非手术组相比，bP＜0.05；与经尿道膀胱内电灼-高压氧舱组相比，cP＜0.05

治疗前治疗后非手术组17.2±3.8 8.8±1.2a经尿道膀胱内电灼-高压氧舱组17.6±3.7 8.4±1.1a经尿道膀胱内电灼-透明质酸钠灌注组17.5±3.5 3.5±0.8a、b、c

表3　经尿道膀胱内电灼联合透明质酸钠灌注组治疗前后OABSS评分比较（±s）

表3　经尿道膀胱内电灼联合透明质酸钠灌注组治疗前后OABSS评分比较（±s）

治疗前治疗后t值P值白天排尿次数1.84±0.96 0.63±0.47 4.372＜0.05夜间排尿次数2.91±0.49 2.11±0.39 3.921＜0.05尿急4.51±0.76 1.97±0.33 5.034＜0.05急迫性尿失禁3.87±0.65 1.28±1.13 4.832＜0.05

3　讨论

放射性膀胱炎是一种盆腔恶性肿瘤经过放射治疗后常见的并发症，发生率约2.1%～8.5%，一般在经过盆腔放射治疗后2～3年发生[1]。膀胱壁纤维化，膀胱黏膜下血管扩张、充血，黏膜破溃、出血。主要临床表现为持续性、反复性、无痛性、顽固性血尿，难以控制的反复出血，膀胱刺激症状，当尿中凝血块堵塞尿道导致排尿困难，甚至尿潴留，从而出现膀胱区膨隆压痛，充盈性尿失禁等，治疗起来比较困难[2]。常用治疗方法有甲醛灌注膀胱疗法，使膀胱浅表的炎性黏膜收缩、出血处黏膜蛋白质变性凝固,使糜烂的膀胱黏膜变成一层保护膜,而达到修复膀胱,从而达到止血的目的，但尿路刺激症严重，尿失禁、尿道狭窄、膀胱挛缩、膀胱穿孔、弥漫性膀胱纤维化严重威胁患者生活质量，药物被血液吸收后易造成心肌毒性[3]。膀胱造瘘、经尿道电凝止血，瘢痕脱落后再次出血发生率高[4]；介入选择性髂内动脉栓塞术或手术结扎等治疗，术后并发症较多，建立侧支循环后可再次复发出血；高压氧舱治疗是理论唯一能逆转膀胱血管放射损伤，恢复膀胱肌层、黏膜层功能的方法，但停止治疗后，膀胱血管的放射性改变仍会复发，且该方法治疗过程麻烦，设备要求高，难以普及，禁忌症亦较多，包括肺气肿气胸患者，鼓膜穿孔或曾经行鼓膜重建者，糖尿病患者，活动性病毒感染者，顺铂及阿霉素治疗期间和活动性肿瘤患者均不能进行治疗，目前在学术上高压氧与肿瘤发展仍存在争论[5]。

研究表明[6-7]，放射线可以使膀胱上皮黏膜细胞内线粒体的一氧化氮合酶含量增加，在体内产生大量的一氧化氮，导致膀胱上皮黏膜细胞脱落，大量尿液中有毒物质渗入失去上皮黏膜细胞保护屏障的膀胱平滑肌层，过度兴奋神经导致膀胱逼尿肌功能紊乱，膀胱血尿[8]。膀胱后壁三角区血液供应少，并且靠近照射部位，是放射性膀胱炎常见受损的部位。膀胱黏膜出现水肿溃疡、炎症因子大量浸润、上皮细胞萎缩或增生，毛细血管扩张并破裂出血、纤维组织大量增生伴玻璃样变。

研究表明[9]：氨基葡萄糖（glycosaminoglycan, GAG）层具有防御尿中微生物、微晶体、致癌物、保护膀胱黏膜屏障作用，位于膀胱壁内表层，是移行上皮细胞的主要防护机制。经放射治疗盆腔恶性肿瘤后，严重破坏GAG层，膀胱黏膜下壁薄脆弱的血管在尿液中直接暴露，导致膀胱出血，难以自行止血。病变累积黏膜下肌层，在尿液之中末梢神经暴露并受到尿液中微生物及化学物质的刺激，出现膀胱不规则收缩和尿频尿急尿痛的尿路刺激症状[10]。一种人体内固有成分透明质酸（hyaluronic acid,HA）无毒、无刺激，具有润滑和滋养细胞、提供细胞代谢所需要微循环的作用，目前在膀胱肿瘤、创伤、尿潴留、膀胱炎中广泛应用[11]。HA的水溶液在皮肤黏膜表面形成一层透气的薄膜，具有良好的成膜性、润滑性、黏弹性，渗入皮肤及黏膜的小分子HA具有增加血液循环，扩张毛细血管，促进膀胱黏膜吸收营养，改善细胞代谢，诱导黏膜细胞的增殖和分化，促进膀胱受损黏膜部位的再生，修补膀胱上皮细胞缺损的GAG层，避免放射后脆弱的膀胱黏膜血管受到尿液持续性的刺激，减少膀胱黏膜血管破裂出血，促进微血管生长，改善膀胱内膜的微循环。HA对身体无不良反应，有效改善膀胱刺激症状[12-13]。

HA灌注治疗操作简单，方便社区医生，仅需通过导尿术进行治疗，相对于高压氧舱治疗法效果更佳[14]。本研究经尿道膀胱内电灼止血联合HA膀胱灌注治疗放射性膀胱炎出血，在膀胱内膜建立GAG层，避免尿液对膀胱脆性血管直接的刺激，并且促进其生长，膀胱黏膜充血明显减少，出血点及溃疡消失，有效率高，副作用低，收到良好的治疗效果。总之，经尿道膀胱内电灼联合透明质酸钠灌注治疗放射性膀胱炎出血，操作简单，有效实用、治疗时间短、可重复性高。

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（收稿：2015-02-06修回：2015-04-26）

（责任编辑张亚强）

Intraurethraland Intracystal Electrocoagulation and Sodium Hyaluronate Intravesical Instillation in Treatment of Hemorrhagic Radiation Cystitis

LI Qiang，WANG Da-ya.Department of Urology，Wenzhou City Cental Hospital,Wenzhou(325000),China

ObjectiveTo study clinical effect of electrocoagulation and sodium hyaluronate intravesical in⁃stillation in the treatment of hemorrhagic radiation cystitis.MethodsSixty patients with acute hemorrhage of bladder radiotherapy after surgery were randomly divided into 3 groups,20 cases in each group;the conservative treatment group,transurethral resection of intra-bladder electrocoagulation+hyperbaric oxygen treatment group and electrocoagulation+sodium hyaluronate bladder reperfusion group.Urethral syndrome symptom score was used on the score sheet and related symptoms in patients with curative effect of the patients after treatment were observed.ResultsThe total efficiency of transurethral hemostatic+sodium hyaluronate intravesical therapy of hemorrhagic radiation cystitis was 95%,significantly higher than those of the conservative treatment group(70%) and transurethral resection of the bladder in hemostatic+hyperbaric oxygen treatment group(80%),with statisti⁃cal significant difference,P＜0.05;and transurethral hemostatic+sodium hyaluronate intravesical therapy of hem⁃orrhagic radiation cystitis FUSS scores were significantly higher than those in the conservative treatment group and transurethral resection of the bladder in hemostatic+hyperbaric oxygen treatment group,with statistically sig⁃nificant differences,P＜0.05.And the use of transurethral resection of the bladder within the electrocoagulation and sodium hyaluronate intravesical therapy,patients in daytime and nighttime urination,urination urgency and urge incontinence were significantly better than those before treatment,with statistically significant differences, P＜0.05.ConclusionsTransurethral electrocoagulation+sodium hyaluronate intravesical therapy for hemor⁃rhagic radiation cystitis is a simple effective and practical operation,worthy for clinical promotion.

Hemorrhagic radiation cystitis;electrocoagulation;sodium hyaluronate;intravesical therapy

R694+.3

A

1007-6948(2015)03-0224-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.004

2013年温州市科技局科研基金资助项目立项（Y20130100）

浙江省温州市中心医院泌尿外科（温州 325000）

李强，E-mail：15978256@qq.com