杨士民，张　楠，陈鄢津，徐　斌，杨　强

双套管引流治疗肠外瘘——附15例报告

杨士民1,2，张楠2，陈鄢津2，徐斌2，杨强2

目的：研究肠外瘘的病因、治疗方法、手术时机及其疗效。方法：将30例肠外瘘患者分为对照组和治疗组各15例，对照组给予传统方法治疗，治疗组同时放置“黎氏双套管”、持续冲洗负压引流、纤维蛋白胶封堵瘘管等综合治疗，对两组肠外瘘自愈时间、非手术肠外瘘愈合率、治愈率及死亡率进行比较。结果：肠外瘘治愈率治疗组（93.3%）优于对照组（60%），非手术肠外瘘愈合率治疗组（73.3%）优于对照组（33.3%），非手术治愈时间治疗组（24.1±4.5）d早于对照组（47.8±5.8）d，P＜0.05。结论：肠外瘘采用“黎氏双套管”加纤维蛋白胶封堵瘘管的综合治疗方案，对于非手术治疗不成功者可择期行确定性手术治疗。

肠外瘘；综合疗法；引流管；双套管

肠外瘘是腹部外科比较严重的并发症，由于其复杂的病生理过程以及临床医生的认知不足，在上世纪70年代以前病死率高达50%～60%，目前仍6%～33%[1]。2011年12月—2014年10月，我们使用黎介寿发明的双套管负压引流方法对肠外瘘治疗，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料全组共30例，原发病、手术方式及肠瘘部位见表1。根据入院时间分为对照组和治疗组各15例。对照组男7例，女8例；平均年龄56.4（26～78）岁。其中高位肠瘘9例，低位肠瘘6例。胃肠吻合口瘘1例，十二指肠残端瘘1例，胰-肠吻合口瘘1例，小肠瘘6例，阑尾瘘1例，回-结肠吻合口瘘3例，结-结肠吻合口瘘1例，乙状结肠瘘1例。治疗组男8例，女7例。平均年龄55.1(28～73)岁。其中高位肠瘘9例，低位肠瘘6例。十二指肠瘘2例，胃肠吻合口瘘1例，小肠瘘6例，阑尾残端瘘1例，回结肠吻合口瘘3例，乙状结肠瘘2例。两组病例的平均年龄及肠外瘘发生部位均无显著性差异。

1.2治疗方法主要参照《黄家驷外科学》和《腹部外科实践》进行传统治疗。包括以下几项，对照组给予禁食水，放置胃肠减压管。奥美拉唑钠60 mg，12 h 1次。生长抑素2 mg，8 h 1次，皮下注射。谷氨酰胺20 mg，1次/d，静脉输入。肠外营养支持治疗，125～145 kJ/kg体质量/d。4例转为肠内营养支持。放置腹腔引流管，其中6例采用B超引导下腹腔穿刺置管引流，其余9例为术中或再次手术放置引流管。治疗组在对照组治疗基础上，直接放置或将腹腔引流管更换为“黎氏双套管”，持续冲洗、负压引流。2周后应用纤维蛋白胶封堵瘘管，促进肠外瘘自愈。其中3例不能自行愈合，将肠外营养治疗改为肠内营养治疗，6个月后行确定性手术。

表1　30例术后肠外瘘患者原发病、手术术式及肠瘘部位

1.3观察指标记录肠外瘘自愈时间、非手术肠外瘘愈合率、治愈率及死亡率。肠瘘愈合时间为发现小肠瘘开始治疗至消化道造影检查发现瘘口封闭的时间。

1.4统计学方法应用SPSS 19.0版统计软件进行统计学分析。计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

治疗组肠外瘘经非手术治疗后，肠瘘愈合11例（73.3%），对照组为5例（33.3%），两组之间有明显的差异（P＜0.05）。治疗组肠瘘愈合时间为（24.1± 4.5）d，早于对照组的（47.8±5.8）d，两组之间有明显的差异（P＜0.05）。治疗组总治愈率为93.3%，优于对照组的60%，两组之间有明显的差异（P＜0.05）。 治疗组手术治愈3例，对照组为4例，无明显差异(P＞0.05)。治疗组死亡1例（6.7%），死于心衰，对照组死亡3例，死于多脏衰和脓毒血症，两组之间无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者肠瘘自愈时间、自愈率、治愈率、死亡率比较（±s）

表2　两组患者肠瘘自愈时间、自愈率、治愈率、死亡率比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别　n对照组　15治疗组　15肠瘘自愈时间（d）47.8±5.8 24.1±4.5a非手术肠瘘愈合率（%）33.3(5/15) 73.3(11/15)a治愈率（%）60(9/15) 93.3(14/15)a死亡率（%）20(3/15) 6.7(1/15)

3　讨论

3.1肠瘘病因分析肠瘘的发生大部分与手术有关[2-3]，也与疾病和患者自身因素有关，如果不能得到及时有效的治疗，预后极差。本组30例肠瘘患者中除2例无手术史，为阑尾脓肿穿刺置管引流后阑尾瘘和卵巢恶性肿瘤晚期行“海扶刀”治疗后小肠瘘。其余28例肠瘘患者均有腹部手术史。

3.2相关风险因素分析Masoomi等报道[4]，结直肠手术术后早期的肠瘘发生率只有0.37%，认为肠瘘的发生与肥胖、男性、急症手术、年龄（＞65岁）及糖尿病有关，同时还与克罗恩病、肠粘连松解和再次手术有关。我们将全部的30例肠瘘的病因进行分析，发现本组1例因克罗恩病行回盲部切除术，术后没有针对克罗恩病的治疗，6个月后出现回-结肠吻合口瘘。1例因阑尾穿孔合并周围脓肿穿刺置管后的阑尾瘘。其余28例肠外瘘均与医疗有关。可能的相关风险因素为，腹腔感染时的肠切除吻合，肠吻合部位的缺血，腹腔致密粘连下的肠粘连松解，恶性肿瘤，手术时机或术式选择不当，手术损伤或误伤，腹腔穿刺损伤，肠管放射损伤，聚丙烯补片接触肠管等。Golub等[5]研究发现肠外瘘的预见因素有慢性阻塞性肺病、肠梗阻、营养不良、皮质类固醇的使用以及围手术期输血等。

3.3肠外瘘的非手术治疗方法由于肠外瘘特殊的病理过程，一旦发生就会导致大量肠液丢失、水电解质紊乱、腹腔感染、营养不良、多器官功能损害等严重后果[6-7]。本研究中对照组死亡的3例，1例卵巢肿瘤终末期死于电解质紊乱及多脏衰，1例肠梗阻合并肠穿孔及1例乙状结肠穿孔，术后死于脓毒血症。治疗组中死亡的1例，是在肠外瘘治疗过程中死于心衰。两组死亡率没有显著性差异。说明及时有效的控制腹腔感染和肠瘘并发症，可降低死亡率。

肠外瘘患者营养差[8]，机体处于高度分解代谢状态，营养支持可使机体从分解代谢状态转为合成代谢状态，改善临床结局，促进肠外瘘自愈[9-11]。治疗肠外瘘重要的手段是及时建立通畅有效引流，早期缝合瘘口手术常常不能使患者受益。非手术方法建立引流途径一般有两种途径，其一为B超或CT引导下行腹腔穿刺，置管引流，其二为经瘘口放置或继续使用原引流管。普通引流管的工作原理为压力差性引流，即液体从压力高向压力低的地方引流，为被动引流，乳胶管引流液体残留达50%，烟卷引流液体残余高达70%，而双套管负压引流残余液不足30%[12]。“黎氏双套管”包括具有负压吸引力的内管、先端封闭的多孔外管和滴水管，如图1。原理为“井中取水”，其优势是将被动引流变为主动吸引，对感染灶进行持续滴水稀释冲洗，当腹腔内有肠液时，肠液将从外套管的多孔中进入内外管间隙，再由具有负压的内管吸除。当腹腔内无液体时，吸引管抽吸自内外管间隙进入的空气，这样不会发生组织吸入负压管损伤的情况。长时间吸引使瘘管壁血运丰富，促进肠瘘自愈。纤维蛋白胶由纤维蛋白、凝血酶、氯化钙等组成，能迅速凝固且可被机体吸收。其作用为⑴填充并封闭瘘管，防止肠液继续流出；⑵为机体组织愈合提供“支架”的作用。本研究中，治疗组全部更换原有腹腔引流管为“黎氏双套管”，并在2周的瘘管冲洗引流准备后用纤维蛋白胶封堵。治疗组的非手术肠外瘘愈合率达到73.3%，明显优于对照组传统肠外瘘治疗方法的33.3%。同时，肠外瘘的自愈时间，治疗组也明显早于对照组。

图1　黎氏双套管示意图

3.4手术时机和手术方式不能自愈的肠瘘，如大的唇状肠瘘，远端有梗阻的肠瘘，瘘管周围结缔组织过多或瘘管内已有内皮生长，腹腔内存在脓腔或异物，有两个以上的多发肠瘘，继发于癌肿、结核、Crohn病的肠瘘，应根据实际情况进行手术治疗[13]。关于手术时机的选择，我们认为，对于不能通过非手术方法建立通畅有效的引流时，可手术引流。但不可盲目扩大手术范围或缝合瘘口。对于已经建立通畅有效的引流并且肠瘘并发症得到控制的患者，确定性手术应选择在3～6个月后为宜。Martinez-Ordaz等[14]统计了293例末端回肠造口和结肠造口术后行还纳手术，有10%的患者术后出现肠瘘，其中80%出现在吻合口部位。研究发现，两次手术间隔足够长，可避免再次肠瘘。本组共有7例经过6个月的肠外肠内营养治疗，行确定性手术，术后痊愈。肠外瘘早期的手术方式主要包括建立腹腔通畅引流，低位肠瘘可选择近端肠管造口术[15]。但早期手术风险高，并不能使肠瘘愈合，还需计划性二次手术。对于经非手术治疗后，肠瘘仍未愈合者，应采取确定性手术治疗[16]，手术方式主要采用肠瘘部位肠管切除吻合术。本研究中，治疗组治愈率为93.3%，明显优于对照组的传统治疗方法的治愈率(60%)。

医生较强责任心、精细的手术操作、严格遵守手术规范、避免盲目扩大手术范围可降低肠瘘发生率。由于肠瘘治疗周期长、治疗费用高，与患者的沟通、取得患者的理解和配合十分重要。禁食水、奥美拉唑钠、生长抑素、谷氨酰胺、营养支持、“黎氏双套管”加纤维蛋白胶封堵瘘管及确定性手术等肠瘘综合治疗方案，可促进肠瘘自愈率、提高肠瘘的治愈率，降低死亡率。也应看到肠瘘的复杂性，病例个体差异大，在治疗中应根据实际情况注重肠瘘的个体化治疗。

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（收稿：2014-11-06修回：2015-03-28）

（责任编辑周振理）

Clinical Application of Double Cannula to Treat Intestinal Fistula

YANG Shi-min,ZHANG Nan,CHEN Yan-jin,et al.Department of Digestive Surgery,Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100),China

ObjectiveTo study the cause of disease,treatment,operative opportunity and therapeutic effect of the intestinal fistula.MethodsThirty patients with intestinal fistula were divided into two groups,control group(n=15)and treatment group(n=15)were given routine treatment.The treatment group were additionally giv⁃en‘Lishi double cannulae’continue negative pressure drainage and fibrin glue block fistula.The self-healing time of intestinal fistula,healing rate of intestinal fistula with no-operation,cure rate and mortality of intestinal fistula were studied with the two groups.ResultsThe healing rate with no-operation and cure rate of intesti⁃nal fistula of treatment group was obviously larger than those of control group，but the self-healing time of intesti⁃nal fistula of treatment group was obviously less than that of control group,characterized with statistical differ⁃ence（P＜0.05）.ConclusionThe comprehensive therapeutic schedule of‘Lishi double cannula’continue negative pressure drainage and fibrin glue block fistula is important to treat intestinal fistula.After the conserva⁃tive treatment is unsuccessful,a definitive operation is necessary in a good time.

Intestinal fistula;comprehensive treatment;drainage tube;double cannula

R656.7

A

1007-6948(2015)03-0231-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.006

1.天津中医药大学研究生院（天津 300193）

2.天津市南开医院胃肠外科（天津 300100）

杨士民，E-mail：Yang_shm1973@126.com