陈 震，孙 丽，吕雄文

(1.安徽医科大学合肥第三临床学院、合肥市第三人民医院，安徽合肥 230023;2.安徽医科大学，安徽 合肥 230032)

随着抗菌药物的广泛应用及不合理使用，病原菌耐药已成为临床抗感染治疗的主要障碍。耐药菌尤其多重耐药菌的出现会显著提高医疗保健成本，降低严重感染患者的生存率，严重威胁人民身体健康。因此，加强对抗菌药物使用及病原菌耐药性的监控迫在眉睫。本文对某院2012年10月—2014年3月抗菌药物使用情况及大肠埃希菌耐药性变迁情况进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 抗菌药物使用指标

1.1.1 抗菌药物用量数据 通过医院HIS系统分别统计2012年10月—2014年3月我院住院病人抗菌药物的使用量。采用Excel软件分类汇总。

1.1.2 限定日剂量(Defined daily dose，DDD)与用药频度(DDDs) 以2011年4月卫生部“抗菌药物临床应用监测网”公布的各抗菌药物DDD值为依据，作为抗菌药物使用情况的评价标准。DDDs=一定时期某药消耗总量(g)/该药的DDD。

1.1.3 抗菌药物使用强度(Antibiotics Use Density，AUD)AUD=抗菌药物消耗量(累计DDD数)×100/(同期收治患者人天数)。

1.2 细菌与药敏结果

1.2.1 菌株来源 来自2012年10月—2014年3月我院住院患者送检的各类标本，结果由检验科细菌室提供。

1.2.2 药敏结果 由检验科细菌室提供2012年10月—2014年3月大肠埃希菌药敏结果。

1.3 统计学处理 针对大肠埃希菌，将耐药机制相同、能预测同类药物药敏结果的抗菌药物用药频度叠加统计作为观察对象。如累计头孢地嗪、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢他啶的DDDs汇总至药敏代表药物头孢他啶;累计头孢呋辛、头孢孟多酯、头孢替安的DDDs汇总至药敏代表药物头孢呋辛;累计美罗培南、亚胺培南/西司他汀的DDDs汇总至药敏代表药物亚胺培南。

采用SPSS13.0软件对连续6个季度大肠埃希菌耐药率与常用抗菌药物DDDs的相关性进行统计分析。计算大肠埃希菌耐药率与抗菌药物DDDs值之间的Pearson相关系数，|r|＞0.8认为高度相关;0.8≥|r|＞0.5 认为中度相关;0.5≥|r|＞0.3 认为低度相关;|r|≤0.3 认为两者之间的相关性较弱［1］。对相关系数r作显著性统计检验，P＜0.05和P＜0.01分别代表该相关性具有显著和极其显著线性关系。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况 碳青霉烯类抗菌药物DDDs在2012年10月—2014年3月呈上升趋势;青霉素类/酶抑制剂、头孢西丁、阿米卡星、DDDs环比略有上升(与上年度同期相比);头孢他啶、庆大霉素DDDs呈下降趋势。见表1。

2.2 抗菌药物使用监控指标情况 抗菌药物使用强度环比有所上升(与上年度同期相比)，病原学检查率始终比较稳定，保持在50%以上。见表2。

2.3 大肠埃希菌及ESBLs大肠埃希菌株数构成比情况大肠埃希菌是我院检出率最高的细菌，占全部检测细菌的24.88%，菌株数环比呈上升趋势。ESBLs大肠埃希菌株数占大肠埃希菌的42.55%，与翟如波等报道［2－3］结果类似。见表3。

2.4 大肠埃希菌对抗菌药物耐药性变迁情况 自2012年10月—2013年12月大肠埃希菌对环丙沙星、复方新诺明的耐药性呈上升趋势。但对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他汀始终保持较高度敏感性。与胡志军等［4］报道一致。大肠埃希菌对头孢他啶的耐药率从2012年四季度的25%迅速上升至50%左右，明显高于Mohnarin2007—2008报道的15.4%［5］;对左氧氟沙星的耐药率基本保持在40%～60%的较高水平，低于Mohnarin2007—2008报道的对氟喹诺酮类耐药率70%以上［5］。见表4。

表1 抗菌药物使用频度表

2.5 抗菌药物DDDs与大肠埃希菌耐药率的相关性 根据大肠埃希菌药敏结果单，观察我院常用抗菌药物，选择耐药机制相同、能预测同类药物药敏结果的抗菌药物用药频度叠加至代表药物项目。统计比较药敏代表药物DDDs与大肠埃希菌耐药率的相关性，结果显示:头孢他啶、头孢西丁、庆大霉素DDDs与大肠埃希菌的耐药率存在中度相关;头孢曲松DDDs与其存在低度相关，差异无统计学意义。见表5。

表2 抗菌药物使用监控指标

表3 大肠埃希菌构成比及ESBLs大肠埃希菌发生率(%)

表4 2012年10月—2014年3月大肠埃希菌耐药性变迁情况

表5 抗菌药物DDDs与大肠埃希菌对其耐药率的相关性

3 讨论

3.1 抗菌药物使用情况 2012年10月—2014年3月我院碳青霉烯类药物DDDs上升趋势明显，这与各类细菌(尤其是革兰阴性菌)耐药性显著上升密切相关。磷霉素钠DDDs显著上升可能与其作用机制有关:(1)磷霉素钠与万古霉素的作用机制不同，可联合治疗耐甲氧西林金葡菌(MRSA)导致的感染。(2)磷霉素钠可协同氨基糖苷类药物治疗铜绿假单胞菌引发的感染。(3)在克林霉素高耐药的医疗环境下，头孢菌素过敏的患者可使用磷霉素预防清洁切口的感染。我院头孢西丁始终呈现较高的DDDs，与方欢等报道类似［6］。这是因为自抗菌药物使用分级管理与严格控制氟喹诺酮类药物使用后，头霉素类药物逐渐取代了第二代头孢菌素及氟喹诺酮类药物，在临床得到广泛应用。从安徽省将氨曲南、夫西地酸定为特殊使用级抗菌药物后，因为与同级别药物相比无任何优势，基本被临床淘汰。我院抗真菌药物的品种构成及使用量呈倒金字塔分布。随时间进展，可选品种逐渐增加，使用量与使用分级梯度呈反比，从非限制级到特殊使用级，使用量逐渐减少。由此可见，病原学检测能指导临床药遴选药物，为医院引进品种提供参考。其他抗菌药物使用频度变化不大可能与以下原因有关:从2011年卫生部设定相关抗菌药物管理指标并在全国范围内对抗菌药物临床应用进行专项整治后，我院对抗菌药物的采购品种建立目录、采取分级管理，并对抗菌药物的使用金额、数量进行监控，定期点评抗菌药物处方、医嘱。一方面加强对临床医师合理使用抗菌药物的培训，另一方面对用药不合理的医师批评教育、限期改正乃至罚款、暂停处方权。

3.2 大肠埃希菌耐药率与抗菌药物DDDs的相关性 目前已有很多文献报道［7－8］抗菌药物的用药频度可能影响细菌的耐药率。本研究结果同样显示:大肠埃希菌的耐药率与头孢他啶、头孢西丁、庆大霉素DDDs中度相关。ESBLs大肠埃希菌发生率与头孢呋辛、头孢他啶与存在中度相关。与头孢西丁、亚胺培南/西司他汀中度相关可能是根据药敏选此两种药物治疗ESBLs大肠埃希菌感染的结果。差异未见显著性可能与标本量较小及时间跨度范围较短有关。

3.3 控制细菌耐药的临床治疗对策

3.3.1 合理使用抗菌药物 我院头孢类与喹诺酮类药物对大肠埃希菌的耐药性已达40%～60%，应慎重使用或参照药敏结果选用［9］。对大肠埃希菌导致的感染，阿米卡星具有良好的抗菌效果，且有不易产生耐药的特点。但与临床低使用频度不成比例。阿米卡星与头孢西丁联合还能治疗ESBLs大肠埃希菌引发的感染［10］。与其他药物比较，阿米卡星还有更佳的性价比，可以作为临床治疗大肠埃希菌感染的优先选择之一。

3.3.2 加强医院感染管理 (1)严格执行隔离规范;(2)重视手卫生;(3)加强医务人员、保洁人员的培训;(4)加强医疗器械的消毒灭菌，减少侵入性操作。

在当前耐药菌大量涌现而新抗菌药物研制乏力的形势下，我们要加强对抗菌药物的合理使用:(1)认真解读SLCI，根据药敏结果结合临床选择适宜的抗菌药物;(2)既不滥用抗菌药物也要杜绝给药间隔不合理、给药疗程不足导致的耐药菌增加;(3)激活经典药品的活力(如阿米卡星治疗大肠埃希菌感染)，既能积极应对临床抗感染治疗的困难，还能缓解一线药物及碳青霉烯类特殊级抗菌药物的压力。从而保持现有药物的效力，降低或延缓细菌耐药性的产生和蔓延。正如WHO提出的“今日不采取行动，明天就无药可用”。

［1］孙逸敏.利用SPSS软件分析变量间的相关性［J］.新疆教育学院学报，2007，23(2):120 －123.

［2］翟如波，邱广斌，张 昊，等.1287株大肠埃希菌的院内感染特点及耐药性变迁分析［J］.中华实验和临床感染病杂志，2013，7(1):65－68.

［3］刘韶晖，许建成，刘铜军，等.连续5年临床分离大肠埃希菌的耐药变迁［J］.中国实验诊断学，2010，14(12):1980 －1982.

［4］胡志军，潘晓龙，周东升，等.1526株大肠埃希菌感染的临床分布及耐药性监测［J］.安徽医药，2014，18(2):257 －260.

［5］李 耘，刘 健，薛 峰，等.卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2007—2008年报告［J］.中国临床药理学杂志，2011，27(5):323 －334.

［6］方 欢，施惠海，郭水根，等.肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌耐药性与对多种抗菌药物使用量间的相关性分析［J］.中国抗生素杂志，2011，36(10):778 －782.

［7］McLaughlin M，Advincula MR，Malczynski M，et al.Correlations of antibiotic use and carbapenem resistance in enterobacteriaceae［J］.Antimicrob Agents and Chemother，2013，57(10):5131 －5133.

［8］陈 蔚，涂春莲，俞春芳，等.2010—2011年我院抗菌药物使用量与细菌耐药分析［J］.安徽医药，2013，17(2):325 －327.

［9］中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用管理办法［S］.2012－05－08.

［10］产超广谱β－内酰胺酶细菌感染防治专家委员会.产超广谱β－内酰胺酶细菌感染防治专家共识［J］.中华实验和临床感染病杂志，2010，2(4):207 －214.