方修娥

(安徽省立医院心脏外科，安徽合肥 230001)

动脉血压与心排血量和体循环阻力有直接关系，反映心脏后负荷、心脏做功及周围组织和器官血流灌注，是体外循环术后循环功能的重要指标［1］。为心脏术后病情的及时判断及处理提供有力的依据，目前，心脏手术对血压的监测常规采用动脉内插管直接测压，术后监测血压中经常发现有创血压与袖带式无创测压结果存在差异，幼婴儿心脏术后低血压者显得尤为明显，为了分析存在差异的原因，更好的指导临床工作，现将我科2013年1月—2014年10月对60例婴幼儿心脏术后患儿，同期进行有创血压和无创血压监测进行比较分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年1月—2014年10月我科60例婴幼儿体外循环心内直视手术，年龄8个月～3岁 ，中位年龄1.82岁 ，男26例，女34例，手术种类及例数:房间隔缺损修补术9例、室间隔缺损修补术27例，房间隔+室间隔缺损修补术13例，心内膜垫缺损矫正术3例、法洛氏四联症矫正术4例、右室双出口矫正+室间隔缺损修补术2例、室间隔缺损修补+动脉导管结扎术2例;均在中低温体外循环下行心内直视术;置管动脉均为桡动脉。

1.2 监测方法 同时采用有创测压法和无创测压法，测无创血压的人员固定，对患儿进行连续24 h监测，每15 min记录一次，如有病情变化随时记录，比较24 h内两种测压监测结果。(1)有创测压法:将套管针置于动脉内利用压力传感器连接监护仪将压力值显示在监测仪上，穿刺动脉为桡动脉。操作方法:动脉局部常规消毒，置入型号18～22 G的穿刺套管针，见血后拔出金属管芯，有效固定套管针，将套管针连接到硬质内径2.0 mm压力管，再接压力换能器，换能器的一端连接自动冲洗装置，另一端连接美国太空监护仪，即可持续显示动脉压力。测压之前有效固定换能器，平腋中线第四肋间水平并校零，患儿翻身或活动肢体后应重新调零点，保证取值正确［2］。(2)无创测压法:采用美国太空监护仪自动无创测压技术，选用有创测压同一侧上臂肱动脉，将袖带平整的系在上臂，松紧适宜，袖带宽度为患儿上臂长度的2/3。每隔4 h松开袖带片刻，以减少经常充气对肢体血液循环的影响。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，进行配对资料t检验及分析，P＜0.05有统计学意义，P＞0.05无统计学意义。

2 结果

2.1 30例婴幼儿心脏术后血压正常者24 h不同时间段有创血压与无创血压指标的比较 见表1，有创血压测得的收缩压比无创测得的收缩压略高，有创血压与无创血压24 h内无差异性，P ＞0.05。

2.2 30例婴幼儿心脏术后低血压者24 h不同时间段有创血压与无创血压指标的比较 见表2，有创血压与无创血压监测值在术后0～12 h内有差异性，P＜0.05;术后13～24 h无差异性，P ＞0.05。

表1 术后血压正常24 h不同时间段两种血压指标的比较/mmHg

表2 术后低血压者24 h不同时间段两种血压指标的比较/mmHg

3 讨论

血压是心脏术后患者监测的指标之一，为临床急救和治疗提供重要的信息，为了避免不必要的容量负荷使用和血管活性药物的及时调整，精确的血压测量方法极其重要［3］。目前，国际通用的血压监测方法包括无创和有创两种，本研究比较了两种方法在婴幼儿心脏术后的差异，结果发现婴幼儿心脏术后血压正常者有创血压测得的收缩压比无创测得的收缩压略高，有创血压与无创血压24 h内无差异性，P＞0.05;婴幼儿心脏术后低血压者有创血压与无创血压监测值在术后0～12 h内有差异性，P＜0.05;术后13～24 h 无差异性，P ＞0.05，与文献报道是一致的［4］，原因分析可能有:(1)心脏术后早期渗血较多，容量未及时补足，致有效循环血量减少，血压下降，有创测压能灵敏的显示瞬间血压，及时反映血压变化。(2)体外循环心脏手术中低温麻醉，术后缺氧、复温不到位、心功能差、缩血管药物使用，均使肢体末梢血管桡动脉呈收缩状态或充盈不足，致有创血压低于无创血压。(3)换能器固定位置改变，位置高于心脏水平，或长时间未调整零点，零点位置发生变化导致有创血压低于无创血压。

有创测压的优势是连续动态地监测血压，及时发现瞬间动脉血压变化，根据动脉压的波形初步判断心脏功能，为临床判断心功能提供更多的依据;动脉内置管可多次血标本的采集，避免了患儿因反复穿刺操作造成的疼痛与恐惧，减少了患儿痛苦，提高医师分析判断病情的及时性和准确性［5］。它的不足是有创测压为侵入性操作，长期置管会引起并发症，如局部血肿或渗血、管道脱出、动脉血栓形成、感染、肢端末梢供血不良、局部皮肤受损等。受肢体末梢循环、大量缩血管药、血管痉挛等因素影响。

无创测压的优势是无创伤性，具有简单、无痛苦，安全［6］，易于掌握;不足是不能反映瞬时血压变化，患者体位、肢体活动、测压袖带型号宽度、袖带松紧度、臂围都会影响血压值，臂围粗者可产生“袖带性高血压”［7］。单侧肢体测压时间过长或间隔时间太短会引起肢体缺血、麻木，甚至引起袖带局部皮肤压红痕迹及淤青紫癜［8］。袖带频繁充气易惊醒患儿影响患儿睡眠。

护理中的注意事项:(1)保持动脉管道通畅:用压力包加压肝素盐水软袋，加压压力为300 mmHg，肝素液浓度为3 215 U的肝素钠加入500 mL的软袋生理盐水中［9］，防止动脉回血，每2～4 h用肝素水冲洗管道一次，防止动脉血栓形成;观察动脉监测波形，如有波形异常，观察管道是否有打折，血块阻塞或气泡，穿刺针是否脱出或折叠，穿刺处渗血情况。(2)有效固定穿刺针及管道:针对婴幼儿不配合及好动的特点，穿刺针在透明敷贴固定的基础上，再用弹力绷带强化固定，发生导管脱出、移位现象明显减少，确保了有创动脉血压监测数据准确［10］。观察穿刺动脉末端动脉搏动是否良好;评估穿刺侧指、掌部有无疼痛、麻木，以及温度、颜色的变化;若有疼痛、皮肤苍白，提示肢体远端缺血，应尽快拔除导管，如因病情需要更换部位重新穿刺［11］。(3)换能器始终平齐腋中线第四肋间水平，1～2 h调整零点一次，延长管用内径为2.0～5.0 mm、长为60 cm的硬质连接管为宜，并保证测压系统内无气泡。(4)根据患儿心率、血压、中心静脉压、尿量、肢体末梢温度准确判断心功能及血容量，及时调整血管活性药物、补充血容量;根据血气分析及时纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，及时处理心律失常。(5)当出现有创测压异常与病情发展不符时，及时同时进行无创袖带压监测血压，为临床处理提供参考指标。(6)术后12 h后病情稳定、有创血压与无创血压基本一致时，无创测压可以替代有创测压，可尽早拔除有创动脉穿刺，避免患儿因好动不配合治疗护理致有创测压带来的危害和并发症。

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