聂 纾，丁佑铭

(湖北省武汉大学人民医院肝胆腔镜外科，湖北武汉 430060)

晚期胰头癌患者可表现为临床进行性加重的梗阻性黄疸［1］，程度较重的黄疸可损害患者肝功能、消化功能及免疫功能，严重影响患者生活质量，并缩短患者生存时间［2］。因此如何有效解除已失去手术切除机会的晚期胰头癌患者的胆道梗阻症状具有重要临床意义［3－6］。本研究对我院74例胰头癌晚期患者的临床资料进行回顾性分析，旨在比较经皮胆道支架置入(PTCD)和姑息性胆肠内引流对胰头癌所致梗阻性黄疸的治疗效果，进而为临床梗阻性黄疸的治疗提供研究依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2013年12月期间在我院肝胆外科住院的74例胰头癌晚期患者为研究对象，患者年龄在41～86岁，平均年龄为(64.56±9.18)岁。其中，38例患者为采用 PTCD途径胆道支架置入术，设为观察组;36例患者为采用姑息性胆肠内引流术，设为对照组。两组患者符合晚期胰头癌的诊断标准［1，6］。两组患者基本资料比较见表1。两组患者年龄、性别、学历、术前血红蛋白(Hb)数值、肝功能及黄疸情况等资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者的基本资料比较±s)

表1 两组患者的基本资料比较±s)

注:性别及学历资料比较为卡方检验，其它均为成组t检验。

指标 观察组(n=38) 对照组(n=36) 两组比较(χ2或t，P)年龄/岁 65.16 ±10.35 63.72 ±8.92 0.640，0.525男/女 22/16 25/11 1.064，0.302学历(大学/中学/更低) 8/19/11 8/18/10 0.021，0.990 Hb/g·L －1 114.26 ±22.61 121.51 ±24.76 1.316，0.192 ALT/U·L －1 192.81 ±61.28 201.29 ±70.56 0.553，0.582 AST/U·L －1 187.58 ±51.24 179.29 ±48.71 0.713，0.478 γ-GGT/U·L －1 716.58 ±301.29 638.71 ±392.61 0.960，0.340 TBil/μmol·L －1 261.92 ±121.56 198.79 ±116.72 2.277，0.026 DBil/μmol·L－1 172.29 ±91.27 151.89 ±89.76 0.969，0.336

1.2 纳入排除标准 纳入标准:符合晚期胰头癌的诊断标准;无法手术切除者;依从性好。排除标准:严重心脑血管疾病者;有严重精神病史;依从性差，不能完成随访者。

1.3 手术方法 观察组:患者均在术前证实肿瘤无法切除，按照既定的方法均先行超声引导下的PTCD。多数患者于1周后在数字减影血管造影(DSA)下行经皮胆道支架置入术［1，6］。

对照组:患者均在术前或术中证实肿瘤无法切除，行姑息性引流手术。其中32例行胆囊切除+胆肠Roux-en-Y内引流，2例附加胃空肠吻合，2例附加淋巴结活检［1，6］。

1.4 观察指标 (1)统计两组疗效、术中出血量、住院时间、并发症和生存期;(2)统计两组术前术后2周谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT)、总胆红素(TBil)和直接胆红素(DBil)值。

1.5 统计学方法 相关数据在Excel表进行录入，使用SPSS18.0软件进行统计学分析。计量资料如果方差齐，采用t检验，若方差不齐，则采用t'检验;计数资料则行卡方检验;P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组患者术前术后肝功能及胆道梗阻情况比较观察组患者术前术后2周肝功能及胆道梗阻情况，随访结果显示，观察组患者术后2周肝功能明显好转，胆道梗阻情况明显改善，差异有显著统计学意义(均 P＜0.001)，见表2。

表2 观察组患者术前术后肝功能及胆道梗阻情况比较(n=38±s)

表2 观察组患者术前术后肝功能及胆道梗阻情况比较(n=38±s)

注:配对t检验。

指标 ALT/U·L－1 AST/U·L－1 γ-GGT/U·L－1 TBil/μmol·L－1 DBil/μmol·L －1术前 192.81 ±61.28 187.58 ±51.24 716.58 ±501.29 261.92 ±121.56 172.29 ±91.27术后2 周 56.81 ±12.71 65.08 ±11.92 162.79 ±52.14 82.79 ±24.81 42.62 ±10.51前后差值 136.00 ±27.93 136.38 ±43.21 553.79 ±437.24 179.13 ±89.48 129.67 ±73.73 t，P 30.016，0.000 19.456，0.000 7.808，0.000 12.341，0.000 10.841，0.000

2.2 对照组患者术前术后肝功能及胆道梗阻情况比较对照组患者术前术后2周肝功能及胆道梗阻情况，随访结果显示，对照组患者术后2周肝功能明显好转，胆道梗阻情况明显改善，差异有显著统计学意义(均 P＜0.001)，见表3。

2.3 观察组和对照组患者术后2周肝功能及胆道梗阻情况 比较观察组和对照组患者术后2周肝功能及胆道梗阻情况，结果显示，观察组患者术后2周肝功能明显好于对照组，差异有显著统计学意义(P＜0.05);但两组胆道梗阻情况比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表4。

表3 对照组患者术前术后肝功能及胆道梗阻情况比较(n=36±s)

表3 对照组患者术前术后肝功能及胆道梗阻情况比较(n=36±s)

注:配对t检验。

指标 ALT/U·L－1 AST/U·L－1 γ-GGT/U·L－1 TBil/μmol·L－1 DBil/μmol·L －1术前 201.29 ±70.56 179.29 ±48.71 638.71 ±392.61 198.79 ±116.72 151.89 ±89.76术后2 周 72.68 ±14.29 72.19 ±14.56 159.81 ±50.78 78.69 ±20.56 38.92 ±8.69前后差值 128.61 ±65.87 107.10 ±52.58 478.90 ±382.25 120.10 ±113.41 112.97 ±73.47 t，P 11.715，0.000 12.221，0.000 7.517，0.000 6.354，0.000 9.226，0.000

表4 观察组和对照组患者术后2周肝功能及胆道梗阻情况比较(±s)

表4 观察组和对照组患者术后2周肝功能及胆道梗阻情况比较(±s)

注:成组t检验。

组别 例数 ALT/U·L－1 AST/U·L－1 γ-GGT/U·L－1 TBil/μmol·L－1 DBil/μmol·L －1观察组 38 56.81 ±12.71 65.08 ±11.92 162.79 ±52.14 82.79 ±24.81 42.62 ±10.51对照组 36 72.68 ±14.29 72.19 ±14.56 159.81 ±50.78 78.69 ±20.56 38.92 ±8.69 t，P 5.054，0.000 2.304，0.024 0.249，0.804 0.298，0.716 0.183，0.628

2.4 观察组和对照组患者临床疗效分析 两组74例患者术中均未发生死亡事件，两组患者皮肤黄疸、瘙痒情况均逐渐消退或缓解、减轻。其中，观察组患者平均支架通畅时间为(8.12±3.98)个月。

2.5 观察组和对照组住院时间、术中出血量、并发症及生存期分析 观察组患者住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。观察组患者术中出血量少于对照组，差异有显著统计学意义(P＜0.001)。观察组术中术后有7例(18.42%)患者出现并发症，对照组有5例(13.89%)患者出现并发症。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者术后生存时间为(9.28±6.51)个月;对照组患者术后生存时间为(8.96±5.28)个月。两组患者术后生存时间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表5。

表5 两组患者住院时间、术中出血量、并发症及生存时间比较(±s)

表5 两组患者住院时间、术中出血量、并发症及生存时间比较(±s)

注:并发症比较为卡方检验，其它均为成组t检验。

组别 例数/n 住院时间/d 术中出血量/mL 并发症/n(%) 生存时间/月观察组 38 18.21 ±5.28 192.51 ±12.16 7(18.42)9.28 ±6.51对照组 36 21.78 ±6.19 438.92 ±20.71 5(13.89) 8.96 ±5.28 t/χ2，P 2.674，0.009 62.814，0.000 0.279，0.597 0.108，0.908

3 讨论

晚期胰头癌患者临床症状之一是梗阻性黄疸，可呈进行性加重［7］，严重影响患者生活质量，并缩短患者生存时间。对因严重黄疸导致胆道梗阻的患者进行胆道引流，可以减轻患者病情［8］，提高患者生活质量并延长生存时间，文献报道胰头癌患者胆道引流后平均生存期为6～9个月［9－11］。

姑息性胆肠内引流术为目前临床用于胆道引流的常用手段之一，疗效确切，可有效缓解患者病情，且近远期并发症少，患者术后生存期相对较长。但姑息性胆肠内引流术不足之处是术中出血量多，患者术后恢复较慢，可延长出院时间。PTCD相较姑息性胆肠内引流术，术中患者出血量较少，术后可较快恢复。Papanikolaou等［4］报道对晚期胰头癌患者采用PTCD解除胆道梗阻，患者术中创伤较小，术后恢复情况优于姑息性胆肠内引流术。本研究显示，PTCD组38例胰头癌患者术中出血量及住院时间均少于胆肠内引流组。这和文献报道一致［4］。提示采用PTCD解除晚期胰头癌患者胆道梗阻，术中创伤小，术后恢复快。

姑息性胆肠内引流术优点之一是可有效解除患者胆道梗阻症状，并明显改善患者肝功能。Huang等［8］研究发现，采用姑息性胆肠内引流术后，晚期胰头癌患者胆道梗阻程度明显好转，且肝功能也较术前显著改善。本研究显示，观察组和对照组患者术后肝功能均较术前明显改善，胆道梗阻程度也较术前明显减轻，两组患者术后胆道梗阻缓解程度相似，但PTCD组患者术后肝功能改善情况明显优于对照组。提示采用PTCD解除晚期胰头癌患者胆道梗阻同样可以有效解除患者胆道梗阻症状，且对患者肝功能的改善情况明显优于姑息性胆肠内引流术。

Cassinotto等［9］报道，采用 PTCD 解除晚期胰头癌患者胆道梗阻，术中术后并发症并未明显增加，且患者生存时间可有效延长。本研究显示，观察组和对照组患者并发症发生率接近，且两组患者生存期均得到一定程度的延长。这和文献报道［9］相符。提示采用PTCD解除晚期胰头癌患者胆道梗阻不仅临床疗效佳，且手术安全、创伤小，患者生存时间长。

虽然采用PTCD可有效解除晚期胰头癌患者胆道梗阻，但患者生存期的延长仍然比较有限。因此建议在使用PTCD解除胰头癌患者胆道梗阻症状的同时，可辅以放疗和化疗，以延长生存期。据Murakami等［11］报道，晚期胰头癌患者在采用PTCD解除胆道梗阻症状时辅以放疗，可有效缓解患者病情，提高患者生活质量，并延长生存期，其综合疗效明显优于单纯采用PTCD的患者。

综上所述，对病情严重、身体状况较差、失去手术机会的患者采用PTCD的方法，不仅可有效解除患者胆道梗阻症状，且方便、安全、创伤小，值得临床推广应用。

［1］李 臻，李 娅，李腾飞，等.金属胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效［J］.中华肝脏病杂志，2012，20(11):843 －847.

［2］范恒伟，刘会春，李宗狂，等.经PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸137例临床疗效分析［J］.肝胆外科杂志，2013，21(2):94 －97.

［3］Harbrecht J，Hannoudi D，Teetz S，et al.Transgastric-，transhepatic endosonography-guided biliary drainage(EUCD)in a patient with locally advanced cholangiocarcinoma［J］.Gastroenterol，2012，50(1):30－33.

［4］Papanikolaou IS，vanderVoort IR，Rump J，et al.Percutaneous transhepaticcholangio drainage under real-time mri guidance:Initial experience in an animal model［J］.Dig Liver Dis，2011，43(8):642－646.

［5］Lu CH，Tsang LLC，Huang TL，et al.Biliary complications and management in pediatric living donor liver transplantation for underlying biliary atresia［J］.Transplant Proc，2012，44(2):476 －477.

［6］范恒伟，刘会春，崔培元，等.经皮胆道支架置入与姑息性胆肠内引流对胰头癌所致梗阻性黄疸的疗效比较［J］.中华肝胆外科杂志，2014，20(2):92 －96.

［7］Luyao Z，Xiaoyan X，Huixiong X，et al.Percutaneous ultrasoundguided cholangiography using microbubbles to evaluate the dilated biliary tract:Initial experience［J］.Eur Radiol，2012，22(2):371－378.

［8］Huang SM，Yao CC，Cheng YW，et al.Laparoscopic primary closure of common bile duct combined with percutaneous cholangiographic drainage for treating choledocholithiasis［J］.Am Surg，2010，76(5):517 －521.

［9］Cassinotto C，Cortade J，Belleannée G，et al.An evaluation of the accuracy of CT when determining resectability of pancreatic head adenocarcinoma after neoadjuvant treatment［J］.Eur J Radiol，2013，82(4):589 －593.

［10］Liu K，Peng W，Zhou Z.The CT findings of pancreatic acinar cell carcinoma in five cases［J］.Clin Imaging，2013，37(2):302 －307.

［11］Murakami Y，Uemura K，Sudo T，et al.Benefit of portal or superior mesenteric vein resection with adjuvant chemotherapy for patients with pancreatic head carcinoma［J］.J Surg Oncol，2013，107(4):414－421.