刘 杨，王昆仑，袁 翎

郑州大学附属肿瘤医院放疗科 郑州450008

根治性放疗是治疗食管癌的主要手段之一，近年来随着三维适形放疗技术(three-dimensional radiotherapy，3DCRT)及调强适形放疗技术(intensity modulation radiotherapy，IMRT)的广泛应用，局部控制率及生存率呈上升趋势［1-2］。作者通过对郑州大学附属肿瘤医院收治的191例食管癌根治性放疗患者的诊治资料进行回顾性分析，探讨、评价预后的影响因素。

1 资料与方法

1．1 一般资料 搜集2009年5月至2012年5月在郑州大学附属肿瘤医院首程接受根治性放疗的191例食管癌患者的临床资料，其中男116例，女75例，年龄36～88岁(中位年龄66岁)。病变位于颈段10例，胸上段59例，胸中段101例，胸下段21例。病理类型:鳞癌188例，腺癌2例，小细胞癌1例。放疗前食管钡餐造影显示病变长度1．0～17．0 cm(中位数5．5 cm)，其中＜5 cm 者96例，5～7 cm者68例，＞7 cm 者27例。全组放疗前检查发现远处转移19例，合并淋巴结转移者123例(纵隔淋巴结转移80例、锁骨上淋巴结转移11例、胃周或腹主动脉周围淋巴结转移15例、10例同时合并锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结转移、6例同时合并纵隔及腹腔淋巴结转移、1例同时合并锁骨上、纵隔及腹腔淋巴结转移)。

1．2 放疗方法 全组放疗处方剂量为40～70 Gy(中位数61 Gy)。＜60 Gy 者37例，60～65 Gy 者63例，＞65 Gy 者91例。

1．2．1 调强放疗 患者于CT 模拟机下定位，体膜固定、激光线三维标记，CT 图像以数字化形式传输到三维治疗计划系统进行三维重建。根据CT 图像，结合食管钡餐造影及电子胃镜检查结果勾画原发灶大体肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)和转移淋巴结，其中纵隔转移淋巴结GTV 的勾画标准为短径≥1．0 cm，食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结为短径≥0．5 cm［3-6］，食管原发肿瘤区内的淋巴结包在肿瘤GTV 内，远隔部位淋巴结单独勾画为GTVnd。原发灶GTV 前后左右外扩0．6～1．0 cm、上下外扩3．0～5．0 cm 为临床靶区体积(clinical target volume，CTV)，并根据淋巴结区域转移的规律和解剖结构再修改相应部位的CTV;CTV 均匀外扩0．7 cm 为计划靶区体积(planning target volume，PTV)，要求95%的PTV 接受处方剂量。全组患者均在6 MV 直线加速器上实施治疗，1．8～2．0 Gy/次，1次/d，5次/周。

1．2．2 常规放疗 患者于CT 模拟机下定位，第一阶段采取前后两野对穿照射，颈段及胸上段包括锁骨上及纵隔淋巴引流区，胸下段包括纵隔及胃左淋巴引流区，处方剂量36～40 Gy;第二阶段改两斜野避脊髓照射达根治性处方剂量。

1．3 化疗方法 191例患者中67例患者接受了化疗，其中同期化疗者43例，放疗后巩固化疗者24例，均采用以顺铂为基础的化疗方案(PF 方案37例，TP 方案25例，其他方案5例)。

1．4 观察指标 依据中国非手术治疗食管癌临床分期专家小组2009年制定的《非手术治疗食管癌的临床分期标准(草案)》［7］，将患者分为各T、N、M 及TNM 亚组;观察并记录所有患者的治疗完成情况，近期疗效，1、2、3 a 的生存率和局控率，治疗失败原因，死亡原因。放疗结束后6个月内原病变部位出现病灶者为局部未控，6个月后局部出现病灶者为肿瘤复发［8］。根据文献［9］的食管癌放疗后近期疗效评价标准，于放疗结束后1～3个月根据食管造影片评价疗效。

1．5 统计学处理 采用SPSS 17．0 进行分析，应用Kaplan-Meier 法计算生存率及局控率，应用Log-rank法进行单因素预后分析，用Cox 回归模型进行多因素预后分析(Enter 筛选法)。检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 随访情况 截至2013年8月31日，随访1～47个月(中位时间17．6个月)，失访1例，随访率为99．5%。随访时间满2 a 者61例，满3 a 者24例。随访方式包括电话、信件、返院复查和走访等。

2．2 临床分期结果 T1期8例、T2期54例、T3期77例、T4期52例，N0期68例、N1期81例、N2期42例，M0期172例、M1期19例，TNM Ⅰ期29例(T1N0M0期6例、T2N0M0期23例)、Ⅱ期80例(T1N1M0期1例、T2N1M0期26例、T3N0M0期21例、T3N1M0期32例)、Ⅲ期63例(T2N2M0期2例、T3N2M0期15例、T4N0M0期10例、T4N1M0期19例、T4N2M0期17例)、Ⅳ期19例(T1N0M1期1例、T2N0M1期2例、T2N2M1期1例、T3N0M1期4例、T3N1M1期2例、T3N2M1期3例、T4N0M1期1例、T4N1M1期1例、T4N2M1期4例)。

2．3 近期疗效 完全缓解(CR)80例，部分缓解(PR)96例，无缓解(NR)15例，总有效率92．1%。

2．4 局部控制率及生存率 全组1、2、3 a 局部控制率分别为83．2%、62．3%、48．7%，生存率分别为64．9%、36．6%、30．2%，中位生存期为16个月。不同临床分期、不同病变长度、不同最大病变横径患者生存曲线见图1。

图1 191例食管癌根治性放疗生存曲线比较

2．5 预后影响因素 单因素分析显示病变部位(颈段/胸上段/胸中段/胸下段)、病变长度(＜5 cm/5～7 cm/ ＞7 cm)、最大横径(≤4 cm/ ＞4 cm)、临近组织是否受侵、T 分期、N 分期、TNM 分期与预后密切相关，而性别、放疗方式、放疗剂量、是否化疗对预后未见明显影响，见表1。将病变部位、T 分期、N 分期、M分期、TNM 分期、性别、放疗方式、放疗剂量、是否化疗、放疗方式进行Cox 模型多因素预后分析，结果显示T、N 分期为影响总生存的因素，见表2。

表1 191例食管癌根治性放疗Log-rank 法单因素预后分析

续表1

表2 191例食管癌根治性放疗的Cox 回归分析

2．6 死亡情况 全组共死亡130例，其中死于局部复发41例，未控32例，远处转移27例(10例为多发转移、8例肺转移、4例肝转移、4例脑转移、1例腹腔转移)，局部复发伴远处转移3例，呕血12例，食管穿孔5例，其他原因10例(冠心病3例、车祸1例、肺部感染2例、肝硬化1例、心包积液1例、窒息1例、胸腹腔积液1例)。

3 讨论

食管癌患者早期症状隐匿，大部分就诊时已丧失手术机会，或由于身体其他合并症不能进行手术治疗。根治性放疗是食管癌非手术治疗的主要手段。众所周知，肿瘤分期是决定治疗方案和评价预后的重要指标，该研究采用2009年11月在石家庄第五届全国食管癌放疗研讨会上中国非手术治疗食管癌临床分期专家小组讨论并通过的《非手术治疗食管癌的临床分期标准(草案)》［7］进行分期，结果显示病变长度、最大病变横径、临近组织是否受侵、T 分期、N 分期、TNM 分期与预后密切相关，且多因素分析的结果提示临床T、N 分期为影响食管癌非手术治疗预后的最重要的因素。食管癌的临床T分期即是以肿瘤浸润深度为标准制定的，充分体现了病变最大横径浸润深度对分期及预后的重要性，但肿瘤长度亦是影响食管癌预后的重要指标，该研究结果显示肿瘤长度不同的患者1、2、3 a 生存率不同，这与我国食管癌分期中始终保留肿瘤长度这一指标相符。随着精确照射的广泛应用，发现食管原发病变最大层面上所显示的直径不仅与治疗计划设计有关，还影响病变靶区处方剂量所能涵盖的范围以及周围重要器官的耐受剂量。以往研究［10］显示病变直径太大将导致靶区边缘得不到有效的照射剂量，进而影响放疗后的局部控制率和生存率，作者的研究也显示了同样结果。

食管癌淋巴结转移的区域和数目是影响预后的重要因素，孔洁等［11］报道的792例食管癌3DCRT放疗中N0组1、3、5 a 的生存率高于N1组和N2组。作者的研究结果与上述报道相一致。该研究中的单因素分析结果显示病变部位与预后相关，且颈段、胸上段肿瘤患者生存率及中位生存时间相似，胸中段肿瘤患者与胸下段肿瘤患者相似;颈段、胸上段肿瘤患者疗效优于胸中、下段肿瘤患者。传统观点［12］认为食管癌手术治疗者以胸下段癌预后为好，接受放疗者胸下段癌预后最差，原因可能为胸下段癌放疗者多为手术筛选后病例，病期相对较晚有关。王澜等［13］对781例不同部位食管癌患者进行预后分析得出颈段、胸上段癌疗效更优，胸中、下段癌疗效较差的结论，其中原因和机制尚不清楚。该组数据有待进一步分层分析，深入研究。

该研究结果显示放疗方式对预后未见明显影响，但单因素分析结果显示调强放疗患者1、2、3 a的生存率及中位生存时间均高于常规照射患者，可能由于该组资料中常规照射患者较少，不足以体现差别。另外放疗剂量高低与预后无关，提示增加放疗剂量并不能有效延长放疗后生存率，与以往研究［14］结果一致。

同期放化疗是近年来比较认可的综合性治疗模式，国外已有许多报道［15-16］，国内目前尚无大宗病例多中心协作的研究证实其优于其他任何一种治疗模式，哪种患者能从该种模式中获益有待进一步证实。该研究中配合全身化疗患者的生存率与未配合化疗患者之间差异无统计学意义，但其2、3 a 生存率及中位生存时间均高于未配合化疗者，是否提示配合化疗可提高远期疗效有待进一步考证。国内一些研究已有类似报道，其中王澜等［17］对209例中晚期食管癌同步放化疗与单纯放疗的对照研究发现N0期患者可能是同步放化疗的获益人群，分层分析发现肿瘤体积＜45 cm3的患者同步放化疗的总生存率高于单纯放疗，≥45 cm3的患者同步放化疗与单纯放疗总生存率相似。因此，肿瘤体积小、临床分期早、体质可耐受者，可能是同步化疗的受益人群;反之，当肿瘤体积较大时，由于肿瘤负荷较重，乏氧细胞较多，无论采取何种治疗方法，预后都较差。

总之，分期早晚仍是食管癌根治性放疗的经典预后影响因素，非手术治疗中的分期对判断预后有参考价值。治疗失败的主要原因是局部复发和未控，其次是远处转移。病变部位以及配合全身化疗的时机、用药、周期数对预后的影响有待进一步探讨。

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