吴卫高　汪国平　桂春生　董晓兵

股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折

吴卫高汪国平桂春生董晓兵

目的:探讨股骨近端解剖型锁定钢板切开复位内固定治疗各型股骨粗隆间骨折的临床效果。方法:应用股骨近端解剖型锁定钢板切开复位内固定治疗37例各型股骨粗隆间骨折。结果:37例患者均获随访,时间10～23个月,37例骨折全部骨性愈合,疗效评定按Harris评分,优:24例,良:10例,可:3例,优良率:91.9%。结论:股骨近端解剖型钢板切开复位内固定治疗股骨粗隆间骨折具有内固定牢固可靠,剥离骨膜和软组织少,适应证广泛,各个螺钉应力分布均匀,骨折愈合率高,能尽早下床功能锻炼等优点。

股骨粗隆间骨折股骨近端解剖型锁定钢板

股骨粗隆间骨折是中老年人的常见的骨折类型，据统计约占髋部骨折的50%左右［1］。如行保守治疗易因长期卧床导致肺部感染、褥疮、泌尿系统反复感染等并发症，病死率相当高。目前普遍观念认为尽早尽快手术内固定治疗，以避免不得不长期卧床导致多种并发症的出现，降低病死率。我院自2010年3月～2013年9月采用股骨近端解剖型锁定钢板切开复位内固定治疗各型股骨粗隆间骨折37例，取得了较好的疗效，现报道如下:

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者37例，男21例，女16例，年龄28～92岁，左侧21例，右侧16例。致伤原因:跌倒摔伤26例，高处坠落伤7例，车祸伤4例，均为闭合性骨折。骨折按EVans分型:Ⅱ型16例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例。合并高血压病11例，糖尿病5例，冠心病3例，手术均在伤后3～14d进行(平均5d)。

1.2术前准备入院后行胫骨结节骨牵引，术前必要的检查和全面的评估。血压控制在18.62/11.97kPa以下(＞60岁患者控制在21.28/13.30kPa以下)，空腹血糖控制在7～8mmol/L以下。

1.3手术方法连硬外麻醉或全身麻醉成功后，取仰卧位，臀下垫枕。取髋部外侧直切口长约10cm，逐层切开后，切开股外侧肌并向前后两侧牵开，充分暴露大粗隆，骨折断端。在直视下将骨折解剖复位，不稳定型骨折用克氏针临时固定。钢板“勺状”顶端与大粗隆解剖形状相附贴放置，C形臂X线机透视下调整骨折复位，并调整钢板。在锁定钢板近端“品”字形三孔中分别拧上导向螺钉套筒，将三枚导针沿导向螺钉套筒向股骨头方向打入至股骨头内。C形臂X线透视观察三枚导针是否位于股骨颈和股骨头内，并要求三枚导针尖端距股骨头软骨下1cm内，确定三枚导针均在股骨颈和股骨头内，并在髓内分布合理后，测量导针进入的深度，沿导针扩孔，最后依此拧入长度合适的三枚近端直径6.0mm的锁定螺钉。在钢板远端安装螺钉导向器，扩孔，测量深度后，分别拧入3或4枚锁定螺钉。对于小粗隆区内侧和内后侧移位大的骨折块，尽量解剖复位，恢复股骨内侧和内后侧骨质的连续性，对有骨缺损者行自体髂骨或者同种异体的人工骨植骨，通过钢板第4、5枚钢板孔，螺钉多角度固定移位的小粗隆和内后侧骨块。C形臂X线再次透视后确定骨折复位良好，三枚近端锁定螺钉均位于股骨颈和股骨头内，螺钉长度适宜，检查髋关节活动正常，骨折固定牢固。仔细清洗创面后，放置引流管一根，逐层缝合创面。

1.4术后处理常规使用抗生素48～72h，并继续治疗相关内科基础疾病。术后嘱患者主动活动踝关节和足趾的屈伸运动及双下肢肌肉等长收缩锻炼，24～48h内拔除引流管后，开始患肢髋、膝关节伸屈功能锻炼，必要时辅以CPM机功能锻炼。要求半个月后患髋关节伸屈度已接近正常范围内。根据骨折类型和骨痂生长情况，1～2个月后扶双拐下地并逐渐负重行走，4～6个月后骨折愈合后完全负重行走。

2　结　果

本组手术时间60～120min，平均90min，术中出血量150～400ml，平均250ml。术后36例切口甲级愈合，1例考虑脂肪液化，经换药后愈合，无深部感染，无下肢深静脉血栓形成等的发生。本组37例患者全部获得随访，时间10～23个月，平均14个月。患者骨折全部愈合，愈合时间10～18个月，平均11个月，无钢板及螺钉断裂，骨不连等发生。按Harris评分标准评价疗效:优:24例，良:10例，可:3例，优良率:91.9%。典型病例见图1。

图1　股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折

3　讨　论

3.1临床优点

3.1.1锁定钢板内固定牢固可靠股骨近端解剖锁定钢板孔和螺钉尾部都带有相互匹配的螺纹，钢板与螺钉之间通过匹配的螺纹进行牢固固定，形成一种类似框架结构的坚固整体［2］。相当于外固定支架具有高度的锁定成角稳定性，增加了固定强度。由于形成类似框架结构的整体，应力均匀分布在各个螺钉上，单个螺钉对股骨头的切割力减小，降低了单钉拔钉、断钉和螺钉松动的机会，避免复位的丢失，尤其对骨质疏松的骨质具有强劲的把持力，增加了内固定稳定性。普通钢板固定原理是各个螺钉通过钢板孔对骨骼的固定产生对钢板的压力和钢板与骨骼间的摩擦力而起固定作用。从本质上讲，锁定钢板可以看作放在皮下的外固定架，锁定成角支撑的界面固定强度远高于依赖摩擦力作用的界面的固定强度。

3.1.2锁定钢板分左右侧、设计合理钢板近端呈“勺”状，钢板近端与股骨近端解剖形状相附贴，钢板与股骨近端皮质有良好的贴附性，手术中不需要预弯塑形，减少手术时间，并能检验复位效果及位置。通过钢板第4、5枚钢板孔，螺钉能多方位固定移位的小粗隆及内后侧的骨块，恢复股骨矩的完整性和连续性，减轻了内固定器械的承受力，达到防止髋内翻的目的。有学者认为对于Ⅳ、Ⅴ型骨折存在粗隆纵行劈裂，环状结构损伤不完整是应用解剖型钢板的绝对指征，而髓内固定系统不能固定冠状面骨折，不可能达到牢固固定［3］。钢板近端三枚螺钉“品”字形排列通过股骨颈达到股骨头内，在股骨颈及股骨头内“品”字形立体固定。增加了抗骨折断端间剪切力和抗旋转作用，减少对股骨头的切割力。解剖锁定钢板置入股骨头、颈的三枚螺钉直径较细，直径6.0mm，并且是空心松质骨螺钉。降低了股骨头、颈的髓内的压力，减少了股骨头缺血坏死的发生率［4］。

3.1.3锁定钢板的设计遵循BO内固定原则其治疗方法符合生物力学原理，属于生物学钢板。锁定钢板不要求与骨面紧密附贴接触，对骨面的压应力小，不需要剥离骨膜，极大地保护骨质的血运，促进了骨折断端的愈合。减少对局部软组织和骨膜剥离，具有操作简单，符合骨折治疗的微创要求，促进骨折的断端愈合。钢板较薄，与股骨外形匹配有利于软组织和切口的闭合。

3.2手术治疗体会

3.2.1恢复股骨矩的连续性和完整性是内固定术成功的关键对移位的小粗隆骨折，后内侧的游离骨块要求解剖复位，缺损处给予植骨支撑，否则内固定器械承受力成倍增大，导致内固定失败。骨折宜尽量达到解剖复位，一定要恢复正常的颈干角和前倾角，因为股骨近端解剖型锁定钢板近端三枚锁钉角度方向是固定的，否则导针易穿出股骨颈的皮质，锁钉不能以正确的位置固定骨折端。钢板的放置应稍向后，不仅有利于钢板、螺钉的定位，钢板位置放置的满意度，还可提高股骨颈置钉的准确率，避免三枚螺钉偏离股骨颈中心和穿出前侧、后侧皮质。

3.2.2钢板近端的三枚锁钉长度要适宜要求其近端三枚锁定钉达到股骨头软骨下1.0cm内，以取得理想的固定强度。锁定板的长度应是骨折区域的2～3倍，植入的螺钉分布均匀，采用隔孔固定，应力均匀分布，防止应力集中导致钢板断裂。拧入锁定螺钉时必须使用锁钉套筒以及扭矩限制改锥，保证锁钉沿孔轴线拧入，并防止锁定过紧。锁定螺钉与锁定孔之间7°以上的成角就会导致螺纹错扣(冷焊接)，成为无效锁定。术中对骨折周围软组织及骨膜尽量减少剥离，充分发挥了锁定钢板作为内固定支架的生物学优势，如此可很好地保护血运及软组织，可以增加骨折愈合及增加骨折复位维持。

1阮建伟,宫小康,孔颈松.股骨近端锁定钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志, 2013,2S(4）：34S.

2孟位明,许红生.股骨近端锁定钢板与股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨转子下骨折的疗效［J］.临床骨科杂志,2014,17(2)：167.

3葛顺杰,陆茂德.解剖型锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折临床分析［J］.中国骨与关节损伤杂志,2013, 2S(5)：66.

4王汝武,衣英豪.3种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志,2014, 29(4)：3S3.

/(编审:郭毅）

Treatment of femoral intertrochanteric fracture using the proximal femur anatomic locking plate

The 2nd People's Hospital of Chizhou,,Chizhou 247000,Anhui
WU Wei-gao， WANG Guo-ping， GUI Chun-sheng， et al

Objective:To study the clinical effect of treating different femoral intertrochanteric fracture by open reduction and internal fixation using anatomical proximal femoral locking plate. Methods:We treated 37 patients of different femoral intertrochanteric fracture by open reduction and internal fixation using anatomical proximal femoral locking plate. Result:We had arranged follow-up to all the 37 patients for 10-23 month， all of who had shown bone healing， and had eValuated the effect of all the 37 cases according to the Harris Score， in which 24 cases were excellent， 10 cases were fine， 3 cases were fit， and the rate of excellent and fine cases was 91.9 percent. Conclusion: The method of treating different femoral intertrochanteric fracture by open reduction and internal fixation using anatomical proximal femoral locking plate had many adVantages such as solid and reliable internal fixation， peeling off little periosteum and soft tissue， wide indications， stress well-distributed of eVery screw， high healing rate， and off-bed functional training earlier and so on.

Femoral intertrochanteric fracture; Anatomical proximal femoral locking plate

R6S7.3

A

1671-S054(2015)05-0020-03

池州市第二人民医院骨科安徽247000吴卫高，男，副主任医师

2015-07-15收稿，2015-09-08修回