钟泽莅，张健，林旭，曾俊，吴超，谭伦

(四川省自贡市第四人民医院骨一科，四川 自贡 643100)

股骨转子间骨折是老年人常见的骨折之一，手术内固定普遍选择股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[1-4]。手术治疗难点在于患者高龄、合并基础疾病多、对手术耐受差。缩短手术时间、减少出血量就显得非常重要。我们发现，PFNA手术主要用时在置入导针这一步骤，常常需反复调整以及C型臂透视验证。我科2016年4月至2017年4月收治的股骨转子间骨折患者，26例在置入导针这一步骤采用“触摸和漏斗”法，与同期24例采用传统方法的进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共50例患者。26例采用“触摸和漏斗”法置入导针(A组)，其中男10例，女16例；年龄67～96岁，平均(78.1±7.8)岁；左侧14例，右侧12例；中度及以下程度贫血8例，占30.8%；全麻18例，硬膜外麻醉8例；受伤到手术时间平均(3.5±1.1)d；依据Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。24例采用传统方法置入导针(B组)，其中男8例，女16例；年龄66～92岁，平均(77.8±7.2)岁；左侧10例，右侧14例；中度及以下程度贫血9例，占37.5%；全麻16例，硬膜外麻醉8例；受伤到手术时间平均(3.6±1.1)d；依据Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型2例。两组患者资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉仰卧闭合牵引复位，透视正侧位复位满意，消毒铺巾。在大粗隆顶点上方做3～4 cm切口，切开深筋膜后钝性分开臀中肌。左手食指触摸大粗隆顶点，以顶点为进针点，或者以顶点为中心稍偏内或偏外以及偏前或偏后均可为进针点[5-6]。A组患者：用2 mm克氏针沿进针点向股骨髓腔方向钻入2～3 cm，再用17 mm扩髓钻套入克氏针钻孔至粗隆部皮质下方约1 cm。这样在大粗隆部顶点稍内侧形成一个大致沿髓腔方向长1 cm，直径8～10 mm开口的漏斗。手指触摸开口经漏斗沿髓腔方向徒手用导针钝头置入寻找髓腔，若成功置入导针可感受到导针与髓腔骨质的摩擦感，也可透视证实。B组患者：利用电钻经上述进针点置入导针，需透视证实导针成功置入。两组患者沿导针充分扩髓，旋入PFNA主钉，拔出导针，透视深度，预判导针大致位于股骨颈中下1/3。调整前倾角，经侧方导向器向股骨颈内置入导针，正位透视导针大致位于股骨颈中下1/3，侧位透视导针大致位于股骨颈正中，扩髓后击入合适长度的螺旋刀片。安装远端锁钉及尾帽，冲洗切口，安1根引流管，关闭切口。

1.3 比较指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、置入导针所需的透视次数。记录A组从置入2 mm克氏针到成功置入导针时间，B组从电钻置入导针时到成功置入导针的时间。并总结2 min内(包括2 min)、2～5 min(包括5 min)、5～10 min(包括10 min)、大于10 min分别成功置入导针的例数。自评优良率，优：2 min内成功置入；良：2～5 min内成功置入；可：5～10 min内成功置入；差：大于10 min内成功置入。记录术后3个月内固定物失效及骨折愈合情况。

2 结 果

A组手术时间明显比B组少，两组差异有统计学意义；A组术中出血量比B组少，差异有统计学意义；在置入导针这一步骤平均透视次数，A组比B组少，差异有统计学意义(见表1)。置入导针时A组优良数21例(占80.8%)，B组优良数为9例(占37.5%)，两组比较差异有统计学意义(见表2)。

两组患者术后切口Ⅰ期愈合，无相关并发症发生。术后3个月，A组1例、B组2例因严重骨质疏松、术中复位欠佳及提前负重因素导致刀片切割。再次行了关节置换术。余两组患者均骨折愈合，未发生髋内翻、内固定松动及断裂等并发症。

表1 两组手术时间、术中出血量、透视次数比较±s)

表2 两组患者自评优良率比较

典型病例为一79岁女性患者，摔伤致右髋部肿痛活动受限3 h入院，诊断为右侧股骨转子间粉碎骨折(Evans分型Ⅲ型)，中度贫血。入院后2 d在全麻下行了PFNA手术。术中先采取传统方法置入导针，C型臂透视正侧位见导针在小粗隆部，进一步进针，导针从小粗隆骨折部穿出；再继续采取传统方法置入导针，三次均从小粗隆部穿出。术中更改为“触摸和漏斗”法，置入2 mm的克氏针并扩大进针点形成漏斗，再徒手置入导针一次成功(见图1～2)。

图1 “触摸和漏斗”法术中照

3 讨 论

3.1 减少老年股骨转子间骨折手术时间及出血的重要性 股骨转子间骨折是老年人常见的骨质疏松性骨折。低能量损伤便可导致患者骨折。这类骨折常常合并较多的基础疾病，如高血压、糖尿病、心肺功能不全、贫血等，致死率、致残率高。根据术后30 d、90 d的随访结果，低年资医师行股骨转子间手术的患者死亡率明显比高年资手术医师高，由此可见快速熟练手术的重要性[7]。PFNA生物力学优势以及快速微创手术，使其成为治疗股骨转子间骨折的普遍选择。而熟练掌握PFNA内固定的手术方法，可明显缩短手术时间、减少术中出血量以及透视次数[8]。

3.2 传统方法置入导针的不足 股骨转子间骨折PFNA手术，在传统置入导针这一步骤时选择适合的进针点后，便用电钻置入导针，其成功率低、用时长、出血多。其原因分析有：a)由于股骨转子间骨折常常是顺转子间骨折，骨折线的方向大致与导针行进方向平行，加之体位和肥胖原因，导针易从小粗隆周围骨折部穿出；b)第一次置入失败后，假道形成，更改方向困难，往往需重新选择进针点；c)手感不易辨别电钻置入导针时是否成功，往往需透视确认，增加了用时；d)由于股骨粗隆部为松质骨，加之常常合并骨折，因此术中常发现切开深筋膜后便出血增多，加上导针的反复调整会显著增加出血量；e)透视次数增加给患者及医务人员带来更大的放射性损害。

3.3 “触摸和漏斗”法在置入导针时的优势及原理 “触摸和漏斗”法在置入导针时优势在于：a)手指触摸可充分了解股骨粗隆部形态，更好识别适合的进针点。b)先用2 mm克氏针可在较大可变角度钻入大粗隆顶点，再用17 mm扩髓钻扩大进针点，使进针点变成漏斗，增加了进针范围及导针可变角度，便于调整。而电钻钻入导针必须掌握好最佳进针方向角度才能顺利进针。c)触摸开口处徒手导针钝头置入，减少电钻导针尖头穿出内侧误伤血管神经风险。徒手钝头置入若有抵触，多考虑抵触到内侧小粗隆部皮质，可外移进针点以及紧贴身体进针，或者弯曲导针幅度，调整方向往往能顺利进入髓腔，并且徒手能感受到导针在髓腔内摩擦感而判断顺利进针，熟练后便不需要透视证实。其工作原理为：通过触摸大致了解大粗隆部内外及上下解剖关系，确定进针点，同时扩大进针点形成漏斗，使进针点变成一个进针区域，便于导针在漏斗内顺着髓腔调整方向；导针钝头在触及股骨粗隆区域内外前后皮质时产生的压强较传统电钻尖头技术置入时的压强小，穿透皮质的几率便更小；由于导针长，具有韧性，当导针钝头遇到皮质阻力时可发生弯曲，从而改变力的传导方向，使导针钝头向阻力更小的松质骨方向行进，从而顺利进入股骨髓腔。

3.4 “触摸和漏斗”法对PFNA内固定的影响 目前PFNA内固定进针点的选择仍存在争议[4-6]。我们选择以大粗隆顶点为进针点，或者以顶点为中心稍偏内或偏外以及偏前或偏后均可为进针点。术中虽提前扩大进针点形成开口约1 cm深1 cm漏斗，但置入主钉时用17 mm扩髓钻完全进入，可覆盖预先的进针漏斗。

综上所述，对于老年股骨转子间骨折PFNA内固定手术，置入导针时采用“触摸和漏斗”法可降低手术时间、术中出血量及透视次数，值得术中运用。