郭灵敏 李林株 杜佩铭 康靖华 骆恒芳

【摘 要】目的 通过典型病例结合相关文献学习总结骨外骨肉瘤的诊断、鉴别诊断、免疫组化、治疗及预后。方法 通过观察HE形态特点及免疫组化进行临床病理形态学研究，并复习文献。结果 总结的诊断标准为（1）发生于软组织而不附着于骨或骨膜；（2）具有一致的骨肉瘤图像（排除混合型间质瘤）；（3）产生骨样和（或）软骨样基质特点的肿瘤。结论 骨外骨肉瘤为临床少见病，正确诊断需依赖病理镜下特点及影像学资料相结合。骨外骨肉瘤需要综合治疗，目前仍以手术切除为主，预后差。

【关键词】骨外骨肉瘤；鉴别诊断；免疫组化；治疗

骨肉瘤是最常見的恶性骨肿瘤，占原发性恶性骨肿瘤首位，但在非骨骼标本中，发生骨肉瘤则十分罕见，占所有软组织肉瘤的1.2%，所有骨肉瘤的约3.7-4.6%[1]，而且通常发生于中老年人。大多数骨外骨肉瘤发生在深部软组织，发生在浅表部位的不到10%，来源于皮肤或皮下。现结合1例发生在肾的骨外骨肉瘤复习文献，并探讨其临床、影像学特征、病理检查特征、鉴别诊断及治疗。

1临床资料

男性，58岁。因发现右侧腰腹部肿物伴不适4w，加重两天收入我院。入院时患者疼痛呈持续性并阵发性绞痛，镜下可见血尿，一般情况良好，既往有输尿管结石，无外伤史及手术史，否认肾性毒物、放射性物质接触史，否认恶性肿瘤等遗传病史。查体：右侧上腹部可触及一肿物，肾区有叩击痛。CT示右肾下极约6cm×7cm团块影，可见低密度区及点状钙化，肝胆脾胰未见异常，腹膜后未见确切肿大淋巴结，腹腔未见积液。彩色多普勒超声检查右肾实质变薄，下极见范围约68mm×45mm稍低回声实性光团，边界欠规则，内部回声略欠均。X线示双上肢、双下肢骨质均未见异常，胸部平片未见异常。

2 病理检查

巨检：送检右肾切除标本，下极可见一类圆形肿物，大小7cm×6cm×6cm，，邻近肾盂处见一质硬肿物，大小4cm×3cm×2.5cm，有不完整的纤维性包膜，肿物切面灰白灰褐色，境界较清，部分区可见出血，质地较硬，切面有沙砾感。

镜检：组织学上，低倍镜下肿瘤与周围正常组织分界清楚，肿瘤组织由含有恶性、原始的梭形细胞及小细胞构成组成，小细胞胞质少，有的有短而细的突起；核呈圆形、卵圆形，染色质粗可见核仁，核分裂多见；在梭形细胞背景中可见具有异型性的软骨细胞岛，并可见钙盐沉着，其中间以散在的破骨细胞样巨细胞，伴出血、坏死，瘤细胞间可见花边状肿瘤性骨质形成。

3讨论

3.1临床特征

骨外骨肉瘤是一种软组织恶性间叶性肿瘤，临床上无特殊症状，主要表现为逐渐增大的肿物，可伴有疼痛。通常好发于四肢，以上肢、大腿和臀部多见。

3.2病理特点

本病的诊断需要结合临床表现和影像学检查，但最终诊断必须有明确的病理学依据。lee等总结的诊断标准为（1）发生于软组织而不附着于骨或骨膜；（2）具有一致的骨肉瘤图像（排除混合型间质瘤）；（3）产生骨样和（或）软骨样基质特点的肿瘤。本病例影像学显示肿瘤与骨骼不相关，镜下改变与上述诊断标准相符。

3.3鉴别诊断

（1）骨化性肌炎：诊断骨外骨肉瘤时，首先应与骨化性肌炎鉴别，前者出现显著的核异型与缺乏分带现象，而骨化性肌炎具有典型的影像学和镜下三带结构，病变的中心细胞丰富，中间地带可见骨样基质沉积，最外一层是高度结构化的骨壳，此外，骨化性肌炎常有外伤史，伤后肿块迅速增大，伴有疼痛，随后肿块不再增大，疼痛减轻或消失。（2）肉瘤样癌：肉瘤样癌显微镜下可见主要是梭形癌细胞和多形性瘤巨细胞，有时可见肉瘤成分向软骨和骨分化，并可出现破骨细胞样多核巨细胞。但是，如果连续切片总是可以发现癌结构。（3）来自于骨肉瘤的转移鉴别，在本例肾骨肉瘤病例中，有报告在患有骨肉瘤的尸检报告中10%有肾脏转移，可以通过影像学寻找发生于骨的原发灶来排除。（4）瘤等小细胞性肿瘤鉴别，除了结合免疫组化、超微结构特点等，关键的鉴别点是寻找肿瘤性骨质形成。此外，需要根据具体部位来排除一些疾病，如发生于胸膜的骨肉瘤要与骨化性胸膜间皮瘤鉴别，后者有间皮瘤的特点，骨组织分化良好，无肿瘤性成骨。

3.4免疫组化

这类肿瘤的免疫组化显示无明显病理诊断及鉴别诊断特征。一般均表达CD99，波纹蛋白一致性阳性，且肿瘤实质成分常常CD57阳性，α-平滑肌肌动蛋白可灶性阳性，部分结蛋白同时阳性。本病例中表达抗体有CD99部分（+），Vimentin梭形细胞区域部分（+），Ki-67约5%表达，梭形细胞区CK（-），EMA（-），SMA（-），Desmin（-），CD68（-）。

3.5治疗及预后

治疗：既往的治疗过分强调手术范围的扩大切除，目前基本的治疗原则应为在手术治疗基础上辅助放疗或化疗的综合治疗，骨肉瘤的治疗必须是系统性的。（1）目前手术治疗仍然是最主要的治疗手段，根据肿瘤的大小、部位以及累及的范围采用广泛切除、根治切除或单纯的肿块切除等术式（2）化疗：现代化疗的进展，可以明显改善患者的预后，采用的是多种药物大剂量惩戒性治疗，术前采用4个疗程大剂量的甲氨蝶呤，1个疗程博来霉素、环磷酰胺和放线菌素D，术后再行甲氨蝶呤、放线菌素D和多柔比星化疗。如果对肿瘤坏死少于90%的患者及时修改术后的化疗方案，患者的存活率仍可提高[2]。（3）放疗骨外骨肉瘤对放疗的敏感性不高，单纯难以取得满意的疗效，对于体积巨大的肿瘤，术前适当的放疗可以缩小肿瘤体积，减少手术操作范围，目前应用一种后装放疗取得了满意的疗效。

预后：尽管近年来通过辅助放化疗的综合治疗，骨外骨肉瘤的预后有了改善，但预后仍是极差，约75%的患者在诊断后5年之内死于本病，45%的病例复发，65%的病人发生转移，一旦发生转移，它的中位生存期即缩短为8个月。与预后较好有关的形态特点有：肿瘤大小，组织学亚型、Ki-67指数表明增殖活性低以及肿瘤对化疗的敏感性等，但这些预后因素未经过独立研究的证实。

参考文献：

[1]Sabloff B，Munden RF，Melhem AI，et al.Extraskeletal osteosarcoma of the pleura.AJR Am J Roenthenol，2003，180（4）：972.

[2]蒋智铭，著.骨关节肿瘤和瘤样病变的病理诊断[M].第1版，上海：上海科技教育出版社，2008：90-91.