黄 芳 马晓梅 寇燕妮

深圳市宝安区中心医院超声诊断科，广东深圳 518102

卵巢妊娠是异位妊娠的一种，文献报道卵巢妊娠的发病率占异位妊娠的0.5%～3.0%[1]，非常罕见。其发生原因不明确，有学者提出宫内节育器和盆腔炎症等因素与卵巢妊娠的发生有关[2-3]。卵巢妊娠是妇科急腹症之一，可早期出现破裂导致腹腔内大出血，威胁到患者生命，由于其超声声像及临床表现与输卵管妊娠、黄体破裂等相似[4]，在诊断上易导致漏误诊，从而影响对患者的治疗，因此早期诊断卵巢妊娠，提高其诊断率具有重要价值。本研究对我院39例疑为卵巢妊娠病例经阴道三维彩色多普勒超声显像情况进行分析，现将具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年10 月～2014年9月，39例在我院经二维超声检查疑为卵巢妊娠病例，对其进行经阴道三维彩色超声检查，将经阴道三维彩色超声检查结果与临床手术及病理结果对比分析。年龄23～42岁，39例均血或尿HCG阳性，3例停经史不明确，其余停经时间31～73d，其中20例阴道不规则出血，17例腹痛，6例早孕常规检查，7例患者放宫内节育器。

1.2 仪器与方法

采用 GE Voluson E8、Voluson 730 Expert超声诊断仪，中心频率5.0～9.0MHz。患者排空膀胱后，取膀胱截石位。阴道探头涂以少量藕合剂，外套消毒避孕套，将探头缓慢放入阴道内，使其紧靠穹隆部，先采用二维阴道超声仔细观察子宫及双侧附件区，了解子宫内及附件区有无孕囊样回声或混回声包块，重点观察卵巢大小，包块与卵巢的关系，包块内部回声特点，包块彩色血流分布特点及频谱特点，以及盆腔积液情况等。在清楚显示包块结构时，运用三维超声成像模式将包块及卵巢进行三维重建，再通过彩色血流三维重建方法对包块内部及周边血流分布进行立体成像。

1.3 图像采集及三维重建

观察子宫形态、包块与卵巢的关系，调整取样框大小，在纵切时获得最佳断面图像后，选择中速采集图像，通过旋转X、Y、Z轴，使包块和卵巢位于同一个冠面上，观察测量包块与卵巢的空间位置关系，再采用彩色血流三维成像（玻璃体成像、彩色能量多普勒成像）观察包块周边及内部血管空间分布状况。

2 结果

本研究39例经二维检查疑为卵巢妊娠患者，经临床手术及病理证实为卵巢妊娠34例，其中未破裂的卵巢妊娠25例，破裂的卵巢妊娠9例。经阴道三维彩色超声检查结果显示诊断为卵巢妊娠25例，检出率为73.5%；其中诊断为未破裂的卵巢妊娠23例，检出率为92.0%，1例漏诊，1例误诊为输卵管妊娠；诊断未破裂的卵巢妊娠2例，检出率为22.2%，7例误诊为输卵管妊娠；1例误诊为卵巢妊娠。经阴道三维彩色超声诊断破裂的卵巢妊娠误诊率较高，而诊断未破裂的卵巢妊娠敏感度92.0%，特异性80.0%，阳性预测值95.8%，阴性预测值66.7%。见表1。经阴道三维彩色超声对诊断未破裂的卵巢妊娠有重要价值。

表1 经阴道三维彩色超声检查未破裂的卵巢妊娠与临床手术及病理结果对照（n）

3 讨论

卵巢妊娠是一种危险性较大的异位妊娠，由于受精卵在卵巢表面或间质、髓质内种植，而且卵巢血供丰富，卵巢表面无平滑肌包绕，受精卵着床后侵蚀卵巢内血管，可出现破裂导致腹腔内大出血，威胁到患者生命[5]。在治疗上由于卵巢妊娠破裂破坏卵巢结构，常需对卵巢进行完全或者部分切除术[6]，最终导致患者的生育功能受影响，因此超声医生应对卵巢妊娠应有足够的认识，早期诊断未破裂的卵巢妊娠，协助临床早期治疗。

卵巢妊娠诊断标准[7]：（1）患侧输卵管完整；（2）胚囊必须位于卵巢组织内；（3）卵巢与胚囊是以子宫卵巢韧带与子宫相连；（4）胚囊壁上有卵巢组织。卵巢妊娠根据超声声像图特征分为三型[8]：卵巢内型（图1）、卵巢表面型（图2）、混合回声包块型。卵巢内型及卵巢表面型为未破裂的卵巢妊娠，混合回声包块型为破裂的卵巢妊娠。卵巢内型超声表现为卵巢内部见胚囊样结构或不均质强回声，胚囊内可见卵黄囊或卵黄囊及胚芽声像，囊壁较厚，彩色多普勒显示妊娠包块内见局灶性丰富血流信号。卵巢表面型超声表现为卵巢表面见胚囊样结构或不均质强回声，与卵巢不可分开，彩色多普勒显示妊娠包块与卵巢间有血流相连；混合回声包块型超声表现为一侧附件区见混合回声包块，边界不清，偶可于包块内可探测到卵巢样结构。常可在同侧或对侧卵巢内探及妊娠黄体结构。

经阴道三维彩色多普勒超声采用高频探头，直接面对靶目标，分辨力高，更清晰地显示妊娠包块的位置、形态、与卵巢的关系、血流分布等情况。在对卵巢妊娠诊断中，经阴道三维超声诊断较占优势，尤其表现在对卵巢内型、卵巢表面型卵巢妊娠的诊断中。经阴道二维超声显示一个平面（A平面）上妊娠包块与卵巢的位置关系，妊娠包块周边血流状况（是否丰富、是否为低阻力动脉频谱），从而获得诊断信息。经阴道三维超声基于A平面进行三维数据采集，获得B、C另两个轴平面，实现从多角度、多方位探查妊娠包块与卵巢的空间位置关系弥补对二维声像所不能显示到的平面的探查，能够避免于A平面显示妊娠包块与卵巢分离，而B、C平面显示妊娠包块与卵巢相连的漏诊，并同时显示妊娠包块与卵巢的立体形态构象，可更直观地观察两者的位置关系。再通过彩色血流三维体（玻璃体成像、彩色能量多普勒成像）重建方法对妊娠包块处血流进行立体成像，显示血流整体来源及分布情况，可立体、全面地展示妊娠包块周边及内部血管树结构，多平面多角度观察妊娠包块与卵巢间有无血流连接关系，从而提高了卵巢妊娠的确诊率。

卵巢妊娠临床表现和超声声像与输卵管妊娠极为相似，容易误诊，另还与妊娠黄体及黄体破裂等声像图表现相似，容易混淆，因此观察附件包块与卵巢的空间位置关系及包块周边血流分布关系等非常重要。

现对各型卵巢妊娠与各种易混淆声像进行分析：卵巢内型卵巢妊娠表现为卵巢内见胚囊样结构或不均质强回声，而妊娠黄体也表现为卵巢内不均质回声团块，两者容易混淆。妊娠黄体是成熟卵泡排卵后卵泡壁塌陷，在黄体生成素的作用下，卵泡壁细胞体积增大分化为一个富含血管的内分泌细胞团[9]。超声表现妊娠黄体位于卵巢内，以低回声包块为主，形态欠规则、多不外突，囊壁皱缩[9-10]，彩色多普勒显示妊娠黄体以环状或半环状血流分布为主[9]。卵巢妊娠超声表现为胚囊样结构或不均质强回声，胚囊样结构囊内有时可探及卵黄囊、胚芽及原始心管搏动或仅探及卵黄囊，此种较易鉴别，对于不均质强回声团块，超声常见以稍强回声多见，囊壁较厚，可局限性外突，彩色多普勒显示卵巢妊娠以局灶性血流分布为主[9]，为低阻力滋养层动脉频谱。有文献报道卵巢妊娠常伴有同侧或对侧黄体[1，10-12]，探查到妊娠黄体在卵巢妊娠的诊断非常有价值。经阴道三维彩色超声可更好的协助鉴别，通过构建三维立体图像更好地显示包块的整体形态、张力、囊壁的厚度及囊内的回声（图1），卵巢妊娠包块可表现为局限性外突、张力较大。再通过构建彩色血流三维成像（玻璃体成像、彩色能量多普勒成像）观察包块与卵巢之间的整体血流分布情况，为诊断提供更多的鉴别依据。卵巢妊娠以着床部位局灶性血流分布为主，妊娠黄体是富含血管的内分泌细胞团，以周边环绕血流分布为主，彩色血流三维成像更加立体直观的显示出妊娠包块与卵巢间着床部位局灶性血流分布情况（图3），而妊娠黄体则较常见为围绕包块的团簇样血流分布（图4）。卵巢内型卵巢妊娠还需要与卵巢内其他实性占位病变鉴别，卵巢内实性肿物无Donut征像，彩色多普勒显示肿物周边血流信号常不丰富，再结合患者的病史及血或尿HCG测值进行鉴别[8]。

图1 卵巢内型卵巢妊娠经阴道三维超声图像：卵巢内部可见稍强回声胚囊样结构

图2 卵巢表面型卵巢妊娠经阴道三维超声图像：卵巢表面向外凸起的异常回声内见胚囊样结构

图3 卵巢内型卵巢妊娠经阴道三维玻璃体成像：卵巢内部胚囊样结构与卵巢间呈局灶性血流分布

图4 妊娠黄体经阴道三维玻璃体成像：卵巢内见围绕妊娠黄体呈团簇样血流分布

卵巢表面型卵巢妊娠超声表现为卵巢表面见胚囊样结构或见不均质强回声，包块与卵巢包膜相延续，由于包块突出于卵巢表面，单从声像上难以判断包块与卵巢是否相连，易与输卵管妊娠混淆，因此在诊断此型卵巢妊娠时需动态观察，配合腹部施加压力推开肠管，观察包块与卵巢的运动及位置关系有无变化[13]。卵巢妊娠时由于包块与卵巢间有包膜延续，包块与卵巢始终紧密连在一起，未见交错运动，而输卵管妊娠由于与卵巢无包膜延续，可见包块与卵巢的交错运动。彩色多普勒血流显像显示卵巢妊娠包块与卵巢间可探及连续性血流信号，而输卵管妊娠则探测不到与卵巢间的连续性血流信号。经阴道三维彩色多普勒超声可以多平面多角度观察包块与卵巢的关系，能够显示二维所不能探测到的平面，能够避免于A平面显示妊娠包块与卵巢分离，而B或C平面显示妊娠包块与卵巢相连的漏诊，通过旋转X、Y、Z轴观察各个平面声像，并显示妊娠包块与卵巢的立体构象，可显示卵巢妊娠在腹部施压后妊娠包块与卵巢成一整体，整体形态未见明显变化，未见包块分离或交错现象，对于输卵管妊娠经阴道三维彩超通过多平面观察则更容易探测到包块与卵巢间的分离现象，避免误诊。彩色血流三维立体成像可显示包块内部及周边整体血管树情况，显示有无血流进入卵巢内，更有效的探查到妊娠包块与卵巢之间的连续性血流信号。

混合回声包块型卵巢妊娠为破裂型，超声声像表现为一侧附件区混合回声包块，包块边界不清，声像图表现上无明显特异性，易与输卵管妊娠破裂、黄体破裂等混淆，鉴别比较困难。此型偶可探测到残存的卵巢结构，并探查到混合包块与残存卵巢结构相连且有连续性血流信号，有助于诊断卵巢妊娠，但由于附件区回声比较杂乱，难以探测到比较特异性图像，容易出现误诊。

卵巢妊娠由于着床于卵巢部位，周围无肌层包绕，容易破裂导致卵巢出血，从而引起腹腔大出血威胁到患者生命，破裂后手术治疗需切除全部或大部分卵巢组织，影响到患者今后的生育功能，因此在卵巢妊娠破裂前对进行卵巢妊娠早期诊断具有重要临床价值。经阴道二维彩色多普勒超声是目前最常用于诊断卵巢妊娠的无创性检查方法，而经阴道三维彩色多普勒超声检查具有多平面多角度观察妊娠包块与卵巢位置关系的优势，可显示妊娠包块周边及内部整体血流分布，可更有效的探测妊娠包块与卵巢之间的有无血流连接，更有助于对妊娠包块的定位，提高卵巢妊娠早期诊断率，可多推广使用。

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