郑宝琴

郑州市惠济区人民医院超声科，河南郑州 450100

阑尾炎是临床急诊的常见疾病，起病急，发展快[1]，需要尽快做出病因诊断和正确治疗。超声的应用为诊疗阑尾炎提供了可靠的客观依据[2]。本研究收集我院2012年6月～2013年9月60例阑尾炎患者的资料，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年6月～2013年9月，因急性腹痛到本院就诊，经临床诊断高度怀疑阑尾炎行超声检查并手术的60例患者，其中男35例，女25例，年龄12～62岁，平均年龄32岁，就诊时间为发病后2h～10d。本组病历中超声检查诊断阑尾炎52例，阳性率占86.7%，6例检查结果呈阴性，占13.7%，误诊2例，占0.3%，其中急性单纯性阑尾炎10例，急性化脓性阑尾炎31例，急性坏疽性阑尾炎6例，慢性阑尾炎5例，声像图与单纯性阑尾炎相似，误诊肠占位两例。

1.2 仪器与方法

采用Aloka-3500超声诊断仪，彩色多普勒诊断仪，探头频率为3.5及7.5MHz，检查前无明显特殊要求，患者仰卧位，首先用腹部凸阵探头（探头频率为2～5MHz）常规探查腹部、盆腔，排除引起腹痛的其它明显阳性超声影像异常的疾病（右侧输尿管结石、腹部包块、肠梗阻，妇科急症、有无腹水等），然后探头着重检查右下腹阑尾区，首先放大局部图像，观察阑尾区深部及周边有无异常声像间接异常声像图（周边肠系膜淋巴结有无肿大、局部有无大网膜增厚包绕阑尾、右侧髂窝有无少量积液、周边肠管有无扩张、粘连），然后，沿右下腹腰大肌前方、右侧髂血管内上方探查阑尾，先用低频探头确定回盲部位置，观察能否发现阑尾，然后换高频探头在已定位置加压，可探及阑尾，观察阑尾的形态、厚径、壁厚度，肠腔及与周围组织的关系。

2 结果

2.1 术前经高频、低频超声检查结果与术后病理检查结果比较

60例阑尾炎患者术前经高频、低频超声检查结果，并与术后病理检查结果对比。结果，本组病历中超声检查诊断阑尾炎52例，阳性率占86.7%，6例检查结果呈阴性，占13.7%，误诊2例，占0.3%，其中急性单纯性阑尾炎10例，急性化脓性阑尾炎31例，急性坏疽性阑尾炎6例，慢性阑尾炎5例，声像图与单纯性阑尾炎相似，误诊肠占位两例。

2.2 彩超声像图特点

正常阑尾。一般不易显示，体形较瘦或婴幼儿易显示，声像图表现成条索样、蚯蚓样回声，管壁薄而光滑，官腔狭长，腔内张力不高，内可见低回声，直径小于6mm，横切面为圆形[3]。

急性单纯性阑尾炎。病理特点：炎症尚属早期，病变常局限于黏膜和黏膜下层，亦可逐渐扩展至机层和浆膜层[4]，超声图像：阑尾轻度水肿，直径多在7 ～ 10mm，管壁增厚，呈低回声，似腊肠样，短轴管呈“同心圆”征，周围有时可见少量液性暗区。CDFI：壁及周边可见血流信号，如图1所示。

图1 急性单纯性阑尾炎，阑尾壁轻度水肿

急性化脓性阑尾炎。病理炎症加剧，阑尾肿胀显著，浆膜层高度充血并附有较多纤维素和脓性渗出物，形成局限性阑尾炎阑尾腔内有积脓[5]。超声影像示阑尾体积明显增大，张力增高，直径多超过10mm，黏膜回声增强，肌层内低回声，可见“双边征”，腔内可见无回声及低回声，内透声极差，可见细密点状强回声，部分由粪石样强回声，周围出现较多的液性暗区，大网膜聚集包绕，肠管局部扩张轻度粘连现象，如图2所示。

图2 急性化脓性阑尾炎，阑尾腔内积脓，可见粪石样强回声

坏疽及穿孔性阑尾炎。病理特征：阑尾壁因梗阻、积液导致腔内压力升高而发生血运障碍及坏死，或穿孔形成腹膜炎，此时腹肌紧张明显，患者有抗压征像，超声影像特征阑尾区回声杂乱[6]，从肠系膜聚集的稍强回声内仔细寻找阑尾，阑尾增粗，形态失常，层次不清，有时阑尾显示不清，在阑尾区可见不均质包块，其内可见稍强回声（大网膜）及液性暗区混乱分布，CDFI：其周边可探见动脉血流信号。如图3所示。

图3 阑尾正常形态消失，可见不均质混合性包块

慢性阑尾炎声像图与单纯性阑尾炎相似，难以鉴别。

3 讨论

3.1 解剖与临床特点

3.1.1 解剖特点 阑尾是从盲肠下部内后方伸出的细长盲管，蚯蚓状，一般长约50～100mm，直径约5～7mm，多数阑尾尖端游离，可指向不同方向，常在盲肠的内、外、后、下方，因胚胎发育过程中肠管旋转异常，盲肠和阑尾有异位的可能，可高至肝下，或低至盆腔，甚至在左下腹。阑尾黏膜和黏膜下层中含有丰富的淋巴组织，成纵行分布，这是阑尾感染常沿黏膜下层扩散的原因，阑尾的血运有阑尾动脉供给，它是肠系膜上动脉所属的回结肠动脉的终末分支，无侧支循环，当血运障碍时易致阑尾坏死[7]。阑尾静脉经回结肠静脉和肠系膜上静脉会流入门静脉，当阑尾炎时，菌栓脱落可引起门静脉和细菌性肝脓肿。

3.1.2 阑尾临床特点 转移性右下腹痛是临床阑尾炎的特点，大多数人开始有上腹部痛和脐周痛，位置不固定，这是内脏神经反射或牵涉性疼痛，不同位置的阑尾炎性腹痛部位亦有区别，阑尾炎发病早期常引起反射性恶心、呕吐，有的病例可有便秘和腹泻，盆腔位时阑尾炎刺激直肠和膀胱，引起里急后重及尿痛，当发生弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。阑尾炎可出现全身症状：发热、乏力、头痛，其发生门静脉炎时可出现黄疸。腹痛部位多变，临床症状易与肠道疾病、泌尿系疾病及妇科疾病混淆。

3.2 超声诊断要点及注意点

阑尾炎检出率主要和实际操作经验有关，良好熟练的操作技术和细致的判断能力是超声诊断阑尾炎的必备条件。

（1）在检查阑尾之前首先询问病史，了解疼痛变化规律，先用腹部探头排除引起腹痛的其他病变[8]，如：右侧输尿管结石、肠梗阻、肠套叠、回盲部肿瘤、右侧异位妊娠、卵巢囊肿及蒂扭转、畸胎瘤扭转、附件炎性包块等，在短时间内排除一些在超声影像方面关于这些疾病明显的特征，再关注阑尾炎诊断，以免做到事倍功半的效果，因早期阑尾炎及单纯性阑尾炎、慢性阑尾本身就不容易被找到，费尽精力找阑尾而忽略其它较明显的病变，导致患者病情延误。但在临床可见腹膜后阑尾脓肿压迫输尿管一例，超声影像示右肾积水，右侧输尿管上段扩张，右下腹低回声包块，因此当发现此声像图时不能立刻做出右侧输尿管结石的诊断，应全方位思维，避免漏诊。（2）当阑尾不易显示时，可观察阑尾区周围有无异常间接征像：如阑尾区肠系膜淋巴结有无肿大，大网膜有无聚集、包绕现象，局部腹腔有无积液、有无肠管局部粘连，探头加压有无压痛、反跳痛。（3）阑尾位于深部时低频探头可以观察，同时可以较大范围了解腹部其他间接征像，阑尾部位表浅时易用高频探头，同时可以更清楚的显示阑尾壁、腔及与周围组织结构[9-10]。（4）观察阑尾时注意阑尾的完整显示，以免漏诊阑尾盲端的病变。（5）在正常阑尾区阑尾超声影像不典型时，应多询问患者的腹痛明显部位及辅以探头加压，以免漏诊异位阑尾炎[11]。（6）在多方位、多部位扫查未见阑尾异常超声影像时，仍不能为临床做出排除阑尾炎的超声诊断报告。因阑尾影像由于多方面的干扰存有一定的阴性诊断率。

3.3 漏诊误诊分析

客观原因：（1）彩超机的分辨率不高，清晰度不够，对阑尾显示欠清晰。（2）阑尾炎早期，阑尾病理变化不典型，阑尾本身体积偏小，移位阑尾。（3）患者体胖、脂肪层过厚，腹痛、腹肌紧张、患者不配合。婴幼儿急躁不能配合[12]。（4）患者肠道气体过多，回盲部显示不清。主观原因：操作者技术不够熟练，未对病史及患者临床特征做综合分析，未对阑尾做全面的观察或是错认阑尾、误认阑尾。笔者误诊两例男性、年龄65岁以上，回盲部占位误为阑尾炎，就是没有对患者的病史、年龄及周围组织的关系及低回声与肠管的关系做清楚及时的分析，教训深刻[13]。

超声检查是一种方便、快捷、有效、无明显痛苦及损伤性的检查工具。尤其是高频彩超的运用大大提高了哪些临床诊断不明确的阑尾炎诊断率，同时也为临床诊断阑尾炎提供了明确的形态学依据，对选择手术方式及确定手术部位有一定的帮助作用，有效降低了阑尾炎阴性切除率，降低了阑尾炎穿孔的发病率，及时、及早为患者做出明确的诊断。

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