葛晓莉 周一波 张宾 楼叶琳 金兰英

子宫角妊娠（Angular pregnancy）是一种少见的特殊类型的异位妊娠，其发生率占异位妊娠的2%～3%［1-2］。由于宫角是子宫动脉与卵巢动脉的汇合处，血运极为丰富，如发生破裂，极易发生大出血，危及患者性命［3-4］，因此早期诊断十分重要。根据超声图像可分为孕囊型和包块型［5］。孕囊型指的是子宫角处可见完整的妊娠囊征，其内可见卵黄囊、胚芽或原始心管搏动，该型易于识别及诊断，而包块型子宫角妊娠缺乏特征的妊娠囊结构，声像图表现较复杂，临床诊断常较为困难，易误诊。本文回顾性分析22例经手术及病理证实为包块型宫角妊娠的临床资料及超声影像学特征，探讨超声在包块型宫角妊娠诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年4月至2021年12月本院收治并经手术及病理证实为包块型宫角妊娠患者22例，年龄23～43岁，平均年龄（35.5±4.6）岁，停经时间37～67（50.5±8.5）d，血HCG值469.1～24,340.3（8,271.3±7,218.2）IU/L。其中停经后不规则阴道出血18例；下腹痛7例；无明显临床症状3例；入院前有清宫史5例，其中有3例刮出绒毛组织。

1.2 方法 使用GE Voluson E10型彩色多普勒超声诊断仪，探头型号RIC5-9-D，频率4～10 MHz，取患者膀胱截石位，经阴道进行常规超声检查，观察宫腔内是否显示妊娠囊，双侧附件区有无异常回声，一侧宫角部是否膨隆，明确显示包块后，分析包块的部位、大小、边界、内部回声及有无绒毛结构、包块内部及周边的血流分布情况，将仪器调整为三维模式，对病灶区进行三维成像，旋转X、Y、Z轴，获取最佳冠状切面，分析包块与子宫内膜的关系及包块周边肌层厚度及肌层组织的包绕情况。

2 结果

包块型宫角妊娠超声声像图特点：（1）包块的部位、大小、形态、边界：22例包块型宫角妊娠均表现为子宫不对称增大，一侧宫角膨隆（左侧6例，右侧16例），包块最大径约1.7～4.9（3.1±0.9）cm，22例包块均呈圆形或椭圆形，形态规则，包块边界清晰或较清晰19例，边界不清晰3例。（2）包块内部回声及有无绒毛：包块呈向外突出的混合回声包块，内部回声不均质18例，内部回声不均质伴有无回声区4例（见图1A），其中3例包块边缘显示中高回声绒毛结构。（3）包块与子宫内膜的关系及周边肌层厚度：包块与子宫内膜相连15例，相邻7例，包块周边局部子宫肌层变薄20例，最薄处肌层厚度约0.1～0.3 cm。（4）彩色多普勒显示，22例包块中有21例周边可见丰富的环绕血流信号（其中17例伴内部较丰富的不规则血窦样血流信号）（见图1B），有1例周边可见条索样血流信号，包块的内部及周边可探及低阻动脉频谱，动脉血流阻力指数（resistance index，RI）为0.23～0.44（0.33±0.06）。（5）三维超声特征：子宫呈倒三角形，宫腔内未见明显妊娠囊，一侧宫角突出，可见混合回声包块，包块边界清晰，与子宫内膜相连，位于子宫角内膜向包块同侧输卵管方向延伸的延长线上，包块周边肌层变薄，最薄处肌层厚度约0.1～0.3 cm（见图1C）。

图1 包块型宫角妊娠。阴道超声灰阶图（A）：一侧宫角混合回声包块，内部回声不均质，可见无回声区（箭头）。彩色多普勒图（B）：包块周边显示丰富的环绕血流（箭头）。三维超声声像图（C）：一侧宫角混合回声包块（黑色箭头），包块与子宫内膜相邻（白色箭头）。手术腹腔镜图（D）：一侧宫角包块，包块表面可见迂曲扩张血管（箭头）

3 讨论

包块型子宫角妊娠多由妊娠囊型子宫角妊娠经清宫手术、化疗或胚胎停育后转变而来［6］。对比妊娠囊型子宫角妊娠，其超声声像图表现更为复杂，且容易误诊。临床上患者无明显特异性表现，多有停经史、血HCG值升高，不规则阴道出血、下腹部隐痛等。本组22例患者停经后不规则阴道出血18例；下腹痛7例；无明显临床症状3例。通常选用腹腔镜作为一种诊断包块型宫角妊娠的“金标准”，但腹腔镜是一种有创的检查方法，易引发出血、感染等并发症［7-8］，而超声检查操作简单，安全，方便快捷，在诊断宫角妊娠中的妊娠囊或妊娠包块的准确定位方面起着不可或缺的作用，可提高准确率［9-11］。

包块型宫角妊娠超声诊断标准［5］：以宫腔内未见妊娠囊，包块位于膨隆的一侧子宫角，周边有薄层肌壁包绕，且与子宫内膜相连或紧邻，诊断为包块型宫角妊娠。本组22例病灶均表现为子宫不对称增大，一侧宫角膨隆，并探及混合回声包块，68.2%的包块与子宫内膜相连，31.8%的包块与子宫内膜相邻，与上述诊断标准一致。本组90.9%的包块周边显示变薄的子宫肌层，肌层完整，最薄处肌层厚度约0.1～0.3 cm，作者认为此征象有助于鉴别包块型宫角妊娠及输卵管间质部妊娠。有研究［6］发现包块内见绒毛回声为包块型宫角妊娠特异性征象，本组13.6%患者包块内探及中高回声绒毛结构，包块内显示绒毛结构的患者较少，多与患者有清宫手术史有关，当患者血清β-hCG水平较高时，应仔细观察妊娠包块内有无中高回声绒毛结构。彩色多普勒显示包块内部及周边可见丰富的环绕血流信号，以周边为主，血流呈低阻动脉频谱，内部血流相对较少。

包块型宫角妊娠应与以下疾病相鉴别：（1）输卵管间质部妊娠：输卵管间质部妊娠，包块与子宫内膜不相连，可见间质线［12］，包块周边包绕不完整的子宫肌层。而包块型宫角妊娠，包块与子宫内膜相连［13］，无法显示间质线；包块周边包绕完整的子宫肌层。三维超声能清楚显示输卵管的子宫壁内结构及包块与子宫内膜的关系，有助于二者的鉴别。（2）滋养细胞疾病：从超声声像图上，两者二维上均可显示为混合回声包块，其内回声不均，可见散在的无回声区，呈蜂窝样，滋养细胞肿瘤呈侵蚀性破坏性生长，与肌层的分界常不清且无包膜，包块型宫角妊娠边界较清晰；从彩色多普勒上观察，滋养细胞肿瘤对子宫肌层血管侵蚀性强，包块周边及内部均可见丰富紊乱的血流信号，可形成动静脉瘘，阻力指数常＜0.4，包块型宫角妊娠以周边丰富环绕血流为主，这可以作为两者的鉴别要点［6，14］。同时结合临床病史及血HCG水平，滋养细胞疾病患者通常血HCG水平升高，而包块型宫角妊娠患者的血HCG水平通常低于正常妊娠患者，甚至可以接近正常水平。（3）子宫肌瘤：子宫肌瘤多发生于中老年女性，包块内部回声呈多样性，可表现低回声、等回声、高回声、混合回声，包块边界清晰，周围有假包膜呈环状低回声包绕，实验室检查血HCG值正常，而包块型宫角妊娠多发生于孕龄期妇女，包块呈混合回声，内部回声多呈不均质，包块边界清晰，周围有完整变薄的子宫肌层包绕，实验室检查血HCG有不同程度的升高。

综上所述，包块型子宫角妊娠超声声像图具有一定的特征性，当超声检查发现子宫一侧宫角膨隆及混合回声包块，与子宫内膜相连或相邻，周边包绕完整、变薄的子宫肌层，并探及丰富的低阻环绕血流信号，结合临床表现及血清β-hCG 检测，有助于包块型宫角妊娠的诊断。