朱 涛 佘贤梁 方登攀 刘 涛江汉大学附属医院泌尿外科（武汉 430010）

良性前列腺增生伴逼尿肌收缩无力的手术疗效分析及预判参数研究*

朱 涛 佘贤梁 方登攀 刘 涛
江汉大学附属医院泌尿外科（武汉 430010）

摘要目的 探讨经尿道前列腺电切术（TURP）治疗良性前列腺增生（BPH）伴膀胱逼尿肌收缩无力的效果及预测其疗效的尿动力学参数。方法 对57例术前尿动力学检查提示膀胱出口梗阻并伴有逼尿肌收缩无力的BPH患者予以TURP治疗，观察术后患者的症状及排尿情况，并将术前尿动力学参数与术后的排尿后剩余尿量及最大尿流率之间的相关性进行分析。结果 本组患者术后国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）、最大尿流率（Qmax）、残余尿量（PVR）均有显著改善，术前与术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。相对膀胱出口梗阻参数比膀胱出口梗阻指数、膀胱收缩指数与术后PVR及Qmax有更强的相关性。结论 对合并逼尿肌收缩无力的BPH患者行TURP手术治疗，能取得良好的效果。相对膀胱出口梗阻参数比其它尿动力学参数对伴膀胱逼尿肌收缩无力的BPH患者的治疗抉择和疗效预测有更重要价值。

关键词膀胱颈梗阻; 前列腺增生; 经尿道前列腺切除术

Key woorrddss urinary bladder neck obstruction; prostatic hypertrophy; transurethra1 resection of prostate

逼尿肌收缩无力是良性前列腺增生（BPH）术后下尿路症状无明显改善的主要原因之一，对伴有逼尿肌收缩无力的BPH患者是否应行经尿道前列腺电切术（TURP）治疗，目前尚无统一观点，相对膀胱出口梗阻的概念可能有助于相关机制的研究及治疗策略的制定。为此我们对本院2011年3月至2013年12月期间57例术前尿动力学检查提示膀胱出口梗阻且伴有逼尿肌收缩力减弱的BPH患者进行了TURP治疗，观察术后患者的症状及排尿情况，并对术前尿动力学参数与术后排尿后剩余尿及最大尿流率之间的相关性进行了分析。

对象与方法

一、临床资料

2011年3月至2013年12月期间在本院进行了尿动力学检查并手术治疗的BPH患者共164例，其中有57例提示膀胱出口梗阻并伴有逼尿肌收缩无力，年龄在62至84岁之间，平均（74.6±5.4）岁。所有患者入院后均详细询问病史、仔细体检，行前列腺超声检查、尿流动力学等检查，明确为BPH导致的膀胱出口梗阻，有手术指证。病史中伴有可能引起逼尿肌收缩减弱的情况：伴糖尿病者9例，有脑梗死、中风病史者8例，伴帕金森综合征、老年痴呆症4例，伴腰椎间盘突出症、椎管狭窄者2例。所有患者均排除手术绝对禁忌证。

二、研究方法

本研究中尿动力学检查所用仪器为LABORIE 94-R01-BT尿动力学分析仪。检查操作依照国际尿控协会（ICS）操作指南进行。检查内容包括自由尿流率、充盈期膀胱压力测定及压力-流率同步测定及超声测定排尿后膀胱内剩余尿量（PVR）。逼尿肌收缩无力判断标准：最大尿流率时逼尿肌压力（PdetQmax）＜40cmH2O。本组所有患者TURP手术均由同一名医师主刀。TURP术后3个月随访内容包括国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）、自由尿流率及PVR。

三、观察指标

术前研究参数包括最大尿流率（Qmax）、PdetQmax、PVR、膀胱出口梗阻指数（BOOI= PdetQmax-2Qmax）、膀胱收缩指数（BCI= PdetQmax+5Qmax）、相对膀胱出口阻力（BOOI/BCI）、IPSS、QoL。术后研究参数包括Qmax、PVR、IPSS和QoL。

四、统计分析

使用SPSS 16.0统计分析软件整理、分析数据。所得数据以 x±s 表示。统计分析方法采用Pearson相关分析及t检验，α=0.05。

结 果

本组病例手术前后尿动力学数据见表1，相关性分析结果见表2及表3。结果显示：t检验提示术后Qmax较术前显著增高、术后PVR较术前显著减少、术后IPSS和QoL均较术前显著降低，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）；BOOI、BCI与术后PVR之间的相关性较弱、BOOI/BCI与术后PVR之间有较强的相关性。相对膀胱出口梗阻参数比膀胱出口梗阻指数、膀胱收缩指数与术后最大尿流率有更强的相关性。

表1 患者术前研究数据及术后随访数据

表2 各参数与术后PVRPVR的相关性比较

表3 各参数与术后Qmmaaxx的相关性比较

讨 论

BPH是导致男性下尿路症状最常见的疾病[1]，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分增生、解剖学上的前列腺体积增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻。接受手术治疗是BPH疾病进展的最终表现形式，目前TURP仍是BPH手术的金标准。但经过数十年手术技术及器械的发展，仍有约30%的患者手术效果不满意[2, 3]。

正常排尿过程取决于两个基本要素：逼尿肌收缩力及膀胱出口阻力，膀胱的排空是逼尿肌收缩力与膀胱出口阻力动态平衡的结果。BPH患者膀胱出口梗阻会引起膀胱功能的继发性改变，膀胱收缩力会随之发生代偿性增强直至失代偿性减弱。另外，老年男性逼尿肌退行性改变或伴有其它一些神经系统疾病和糖尿病等老年常见病也可影响逼尿肌收缩力，本组患者中约有40%的患者伴有可能影响逼尿肌功能的疾病。本组术前尿动力学检查发现，34.8%的患者存在逼尿肌收缩无力，和文献报道的比例相似[4]。TURP治疗BPH的原理在于切除腺瘤，降低膀胱出口阻力，并不能（至少是短期内不能）增强膀胱逼尿肌收缩力。有研究认为：膀胱逼尿肌收缩无力是TURP术后疗效不佳的主要原因[5, 6]。

传统观点认为：手术并不适合合并逼尿肌收缩无力的BPH病人，逼尿肌收缩无力是 BPH术后预后不良的危险因素之一[7]。因而对伴发有逼尿肌收缩无力的患者，多予药物保守治疗或行尿流改道，致使患者生活质量低下并增加尿路感染风险，同时可能使部分病人失去逼尿肌功能恢复的机会。近年来，有学者对BPH伴发逼尿肌收缩减弱的患者行手术治疗的疗效进行了有意义的探索。Masumori等对合并逼尿肌无力的BPH患者行TURP术后进行随访，发现患者术后排尿情况及各项检查指标均有一定程度的恢复，与逼尿肌收缩力正常组比无统计学差异，认为逼尿肌收缩无力并不影响患者手术效果及术后生活质量的改善[8]。本组结果显示，对伴有逼尿肌收缩无力的BPH患者行URP手术也可明显改善患者症状（IPSS评分），提高生活质量及最大尿流率，降低残余尿量。这也说明逼尿肌收缩无力对BPH患者的TURP手术效果无明显影响。

本研究的另一个目的在于：对于那些有明显逼尿肌收缩力受损的BPH患者，找到一个合适的判断指标来预判手术效果，确定手术指证。最大自由尿流率和残余尿量是判断膀胱排尿功能的客观参数[9]，也是判断BPH患者手术疗效的有效指标[10]。

我们的实验数据发现：代表膀胱出口 阻力的OOI与术后排尿后剩余尿量及最大自由尿流率之间的相关性较差（相关系数分别为0.321和0.242）。虽然很多临床研究已经证实：在普通BPH患者中，膀胱出口梗阻指数可以很好预测TURP的手术效果，但对于伴发有逼尿肌收缩力受损的患者，手术虽降低了膀胱出口阻力，但并未考虑膀胱逼尿肌收缩力的问题，这显然比较片面。膀胱出口梗阻指数（BOOI=detQmax-2Qmax）是ICS推荐的尿道阻力参数，其基本理论依据为正常功能的膀胱逼尿肌收缩力随排尿阻力增加而增高[11, 12]。但是，这种情况仅出现在逼尿肌代偿期，进入逼尿肌失代偿期后，逼尿肌的收缩力会随排尿阻力增加而减小。因此，对于伴发有逼尿肌收缩无力的病人，ICS推荐的这个参数具有明显的临床局限性。我们的实验数据也发现：代表膀胱收缩力的BCI与术后排尿后剩余尿量之间的相关性亦较差（相关系数-0.483）。膀胱收缩力虽是决定正常排尿过程的两个基本因素之一，但TURP的手术在于解除膀胱出口梗阻，因而单纯依据膀胱收缩力来判断TURP手术效果并不可靠。BCI虽被认为是评价逼尿肌收缩力的较好指标[13]，但它并不能区分逼尿肌收缩无力的原因是由膀胱出口梗阻引起还是由其他基础疾病所致，而TURP仅对膀胱出口梗阻引起的逼尿肌收缩无力有一定的恢复作用。

膀胱排尿功能由排尿期膀胱尿道压力差决定，单独的排尿动力或排尿阻力都不能决定膀胱排尿功能[14]。相对膀胱出口梗阻的概念同时考虑到了膀胱出口阻力和膀胱收缩力，意味着在一定的膀胱出口阻力下逼尿肌可能没有足够的力量完成排尿[15]。相对逼尿肌无力更适于解释在较虚弱的老年人中发生的排尿后剩余尿，这常被解释为逼尿肌收缩力受损。相当程度的绝对膀胱出口梗阻可能在膀胱收缩力强的男性中并不会引起症状及排尿参数的异常。另一方面，轻度的或可疑的膀胱出口梗阻可能在膀胱收缩性能低于正常的患者中导致膀胱不完全排空，并因此成为治疗性干预的指征。对于那些存在逼尿肌无力的BPH患者，我们应考虑到逼尿肌收缩能力越差则膀胱出口阻力增加的影响作用就越大。甚至一些病人应用腹压即可对膀胱起到机械性压迫作用，使逼尿肌收缩力在较低的水平也能产生有效排尿。在这样的BPH患者中，一旦手术解除梗阻，可能将会明显改善排尿功能状况。本组研究结果显示BOOI/BCI与排尿后剩余尿量及最大尿流率之间有较强的相关性（相关系数分别为0.835和0.733），由此可见相对膀胱出口梗阻参数比目前常用的尿动力学参数能更好地研究膀胱排空功能障碍并指导临床治疗。

总之，对合并逼尿肌收缩无力的BPH患者行TURP手术治疗，能取得良好的效果。相对膀胱出口梗阻参数比其它尿动力学参数对伴逼尿肌收缩功能无力BPH患者的治疗抉择和效果预测有更重要的价值。如何用术前相对膀胱出口梗阻参数值来准确预测TURP疗效，尚需进一步的临床研究及数据分析。

参 考 文 献

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（2014-08-04收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.01.003

中图分类号R 697.33; R 694.2

*基金项目资助: 武汉市卫计委科技项目（项目编号: WX08D28)

Effi cacy of urodynamic in the treatment of patients with BPH and detrusor underactivity*

Zhu Tao, She Xianliang, Fang Dengpan, Liu Tao
Department of Urolgoy, Affi liated Hospital of Jianghan University, Wuhan 430010, China

AbstractObjective To evaluate the effi cacy of transurethra1 resection of the prostate (TURP) in patients with benign prostatic hyperplasia and detrusor underactivity , and explore the relationship between urodynamic praraneters and effi cacy of TURP. Metthhooddss 57 BPH patients with bladder outlet obstruction and detrusor contractility were treated by TURP. Surgical outcome was observed during follow-up.The relationship between urodynamic parameters and postoperative PVR and Qmax with was assessed. Ressuullttss There were the signifi cant differences in IPSS, PVR, QoL,Qmax between the preoperative and the postoperative cases (P＜0.05). The patients had significant surgical outcomes after TURP. The relationship between parameters of BOOI/BCI and postoperative PVR and Qmax was closer than the relationship between BOOI、BCI and PVR. Concluussiioonn TURP shows a satisfactory outcome in the treatment of patients with BPH and detrusor underactivity．The parameters of relative bladder outlet obstruction reveal an important value in bladder emptying prediction and thus clinical application.