郭丽云等

【摘 要】 目的：研究下颌骨骨折并发下牙槽神经损伤相关影响因素和特点，总结临床诊治经验。方法：回顾性分析40例下颌骨骨折并发下牙槽神经损伤患者的临床资料，对患者的一般临床资料、并发下牙槽神经损伤相关影响因素、诊治经过、神经感觉功能检查结果进行统计分析。结果：年龄（r=-0.352）、术前骨折移位（r=-0.578）及加强内固定治疗（r=-1.468）与并发下牙槽神经损伤具有相关性。所有患者下牙槽神经功能均在1年内恢复。结论：下颌骨骨折患者年龄大，骨折移位大和加强内固定治疗易导致下牙槽神经损伤，使下唇感觉功能异常，应早期预防、早期诊断、早期治疗。

【关键词】 下颌骨骨折；下牙槽神经；内固定；神经功能损伤

【中图分类号】R683.5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）12-0069-02

下颌骨是面部占据面积最大的骨块，可占全面部1/3左右，下颌骨骨折时常常导致下牙槽神经损伤，影响患者下唇感觉功能恢复及预后，是临床诊治下颌骨骨折时需重点关注的方面。Schuhze-Mosgau等[1]报道下牙槽神经损伤在下颌骨骨折术前发生率为46%，低于术后发生率（76.9%），发生持久性下唇感觉功能障碍约占7.7%。本研究回顾性分析我院收治的40例下颌骨骨折并发下牙槽神经损伤患者的临床资料，分析下牙槽神经损伤相关影响因素和特点。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2013年1月在我院治疗的40例下颌骨骨折并发下牙槽神经损伤患者，所有患者经X线片检查显示骨折位于下颌小舌与颏孔间。入选标准[2]： ①下颌骨骨折，有手术指征。②不合并颅脑损伤。③不合并周围神经炎等神经系统疾患。男性29例，女性11例；年龄13～55岁，平均年龄（33.7±16.2）岁；病程6个月至25年，平均病程（5.2±3.1）年； X线显示骨折类型：线形骨折29例，粉碎性骨折11例；骨折部位：单侧体部18例（45%），双侧体部8例（20%），单侧角部14例（35%）；手术治疗28例，保守治疗12例。收集患者术前术后一般临床资料、并发下牙槽神经损伤相关影响因素、诊治经过、神经感觉功能检查结果。

1.2 方法

1.2.1 术前骨折移位测量 通过观片箱观察拍摄的曲面体层片（PT），描绘出下颌骨大致轮廓，直尺测量骨折端下颌骨下缘错位距离即纵向位移，单位为cm。

1.2.2 下牙槽神经功能评价 皮肤感觉全部消失见于神经完全断裂，感觉有不同程度的丧失见于神经不完全断裂。下牙槽神经感觉功能检查以颏部和下唇皮肤为主要检查部位，触觉检查用棉签，痛觉检查用探针，两点辨别觉检查用圆规，对比部位主要为对侧（单侧损伤时）或同侧眶下区（双侧神经损伤时）。采用英国医学研究院神经外伤学会报告（MCRR）标准作为感觉评价标准[3]：S0：完全丧失自主区感觉；S1：自主区神经深部有些微感觉；S2：除痛觉外有部分触觉；S3：痛觉、触觉完全；S4：在S3的基础上有两点鉴别感觉，但距离较大；S5：正常。

1.3 下牙槽神经功能恢复评价[4] 优：下唇及颏部皮肤感觉恢复，二点定位精确，针刺觉及锐、钝觉存在；良：下唇及颏部无麻木，二点定位存在，针刺觉及锐、钝觉迟钝；差：下唇及颏部麻木，二点定位检查消失，针刺觉及锐、钝觉不存在。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0进行统计分析，Logistic回归多因素相关分析及Spearman等级相关处理分析无关因素。

2 结果

2.1 骨折移位情况 骨折纵向移位统计：<1 mm者29例，1～2 mm者7例，2～3 mm者4例。手术时机：伤后1周内15例，伤后4周内21例，伤后4周后4例。

2.2 下牙槽神经损伤及恢复情况 患者的性别和骨折线类型等因素经Spearman等级相关处理分析，与下牙槽神经损伤的发生无关。Logistic回归多因素相关分析显示：年龄（r=-0.352）、术前骨折移位（r=-0.578）及加强内固定治疗（r=-1.468）与并发下牙槽神经损伤具有相关性，见表1和表2。

2.3 下牙槽神经恢复情况 所有患者下牙槽神经功能均在1年内恢复，详见表3。

3 讨论

本研究显示下牙槽神经损伤及严重程度与患者年龄存在相关性，患者年龄越大，骨折位移越大，则神经损伤可能越大，程度越严重[5-6]。考虑中青年患者下颌骨韧性较好，即使发生严重骨折，骨折位移程度也较小，局部血液循环快，感染等并发症发生率较低[7]。而且年轻人神经纤维再生能力强，即使下牙槽神经局部受损，可在短时间内恢复功能[8]。

需行切开解剖复位的下颌管骨折，往往程度严重，骨折情况复杂，骨折位移较大。骨折位移越大，下牙槽神经损伤可能越大，程度也越严重[9]。行切开复位时，反复牵拉和旋转骨折端极容易牵扯下牙槽神经导致损伤[10]。术者在颏孔周围固定，应将接骨板放置远离颏神经3mm以上，防止压迫下牙槽神经，钻孔时防止钻头损伤神经[11]。神经损伤常见分类包括单纯功能受损、神经轴突断裂及神经断裂伤，仅单纯功能受损可保守治疗，其余两类均需手术治疗。虽然近端神经轴突再生对神经纤维有导引作用，但如果下颌骨手术时如不能精确对位，则下颌管可阻碍神经再生，因此应重视保存和恢复原神经通道，对骨折断端进行准确复位和固定，保证神经顺利再生。张力带固定不可单独应用于有下牙槽神经损伤的下颌骨骨折，应同时加强下颌骨下缘的补充固定[12]。粉碎性下颌骨骨折边界受损，无法用张力带固定，因此常规应用重建板固定。解剖复位困难时，应清除骨折线内嵌顿的肌肉和小骨片，并拔除骨折线上部松动或阻碍复位的牙齿。

本研究还发现，下颌骨骨折后常规治疗方法——加强内固定术，与下牙槽神经损伤发生具有相关性。正常人下牙槽神经和血管位置通常较固定，很少发生变异，但部分人群神经血管表面骨松质不足，轻中度暴力刺激即可发生损伤。因此考虑行加强内固定术时，骨折复位及放置接骨板时直接或间接损伤下牙槽神经。避免加强内固定术引起神经损伤的最佳方式，是通过术前CT检查明确骨外板与下颌管解剖位置关系，术中充分暴露，操作时尽量避开下颌管。同时，双层皮质螺钉旋入应垂直于骨面，减少对神经的牵拉，固定时常误打入下颌管，直接造成下牙槽神经不可逆损伤，应提倡减少使用。有报道分析，行左侧下颌骨内固定难度较右侧大，因此左侧下牙槽神经损伤可能也较大，为早期治疗恢复下牙槽神经功能，应先行左侧手术[12]。endprint

综上所述，下颌骨骨折患者年龄大，骨折移位大和加强内固定治疗易导致下牙槽神经损伤，导致下唇感觉功能异常，应早期预防、早期诊断、早期治疗。

参考文献

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（收稿日期：2015.04.18）endprint