李悦

【摘 要】 目的： 探讨不同类型单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性宫内生长受限胎儿的妊娠结局与预后。方法： 选取单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性宫内生长受限的21例孕妇为实验组，另选取同期分娩发育正常胎儿的35例单绒毛膜双羊膜囊双胎孕妇为对照组，对比两组妊娠结局及预后。结果： ①实验组胎儿分娩孕周（34.02±3.02） 周明显早于对照组（36.01±2.00）周；实验组两胎宫内死亡率为 9.52%，而对照组无胎儿宫内死亡（ 0%）；实验组双胎出生体重质量差（28.64±2.45）% 明显大于对照组（4.00±2.45）%；实验组胎儿平均出生体质量（大胎（2130.02±350.02）g，小胎（1520.02±400.02）g）均低于对照组（大胎（2470.10±500.06）g，小胎（2340.04±460.01）g），差异明显（P<0.05）。②实验组中Ⅱ型分娩孕周（32.04±5.01）周明显早于Ⅲ型（34.01±2.03）周及对照组（36.01±2.00）周（P<0.05）；Ⅱ型两胎儿宫内死亡率（40%）明显高于Ⅰ型及对照组；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型小胎出生体质量（分别为（1640.01±430.03）g、（1330.04±310.02）g、（1500.01±380.05）g）均低于对照组（2340.04±460.01）g；Ⅱ型两婴儿6月龄时存活率（40%）明显低于Ⅰ型（88.46%）及对照组（91.43%）， P<0.05。结论：不同类型单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性宫内生长受限胎儿在妊娠结局与预后方面存在明显差异，其中Ⅱ型预后较差，宫内死亡率相对较高，须强化孕期超声监测，临床上应引起足够重视。

【关键词】 单绒毛膜双羊膜囊双胎；选择性宫内生长受限；妊娠结局；预后

【中图分类号】R714.23 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）12-0054-03

据有关调查发现，单绒毛膜双羊膜囊双胎（monochorionic diamniot，MCDA）选择性宫内生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）患病率高达14%左右，且受累胎儿围产期死亡率、发病率及神经系统发病率均呈较高比例[1]。为了深入探讨不同类型单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性宫内生长受限孕妇的妊娠结局与预后，本文对单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性宫内生长受限孕妇进行了系统研究，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年9月至2014年9月分娩的单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性宫内生长受限孕妇21例为实验组。将其中体重大的胎儿为大胎，体重小的胎儿为小胎。双胎出生体质量差=（大胎出生体质量一小胎出生体质量）/大胎出生体质量×100%。根据脐动脉血流舒张末期多普勒波形将实验组孕妇划分为三种类型：其中I型即脐血流舒张末期血流频谱正常者有13例，Ⅱ型即持续性脐血流舒张末期血流消失或倒置者有5例，Ⅲ型即间断性脐血流舒张末期血流消失或倒置者有3例。排除双胎输血综合征、双胎动脉反向灌注序列征、双胎贫血-红细胞增多序列征、双胎均处于胎儿生长受限、2胎或1胎儿结构畸形及染色体异常以及其他妊娠期合并症及并发症者。另选取同期无胎儿选择性宫内生长受限的单绒毛膜双羊膜囊双胎35例孕妇为对照组，双胎出生体质量均符合生长曲线。

1.2 临床处理方法 所有孕妇孕期均未采取宫内治疗，按期超声监测，观察两个胎儿生长发育及脐血流情况。实验组予加强产前监测，脐动脉血流多普勒波形提示异常者，予以地塞米松，诱导胎肺成熟，并根据胎儿及孕妇具体状况，选择合适时机终止妊娠。对Ⅱ型患者在静脉导管正常的情况下随访至少1次/周，多数Ⅱ型患者在期待治疗过程中病情恶化，当静脉导管出现持续性a波倒置等情况时，须征得孕妇及其家属知情同意后及时终止妊娠。

1.3 绒毛膜性质诊断标准 当早期超声检查提示两孕囊隔膜与胎盘连接部位呈现“T”征象、且分娩后检查胎盘仅1个，隔膜仅见羊膜，无绒毛膜，并经病理证实，即可确诊为单绒毛膜双羊膜囊双胎。

1.4 观察指标 记录孕妇一般资料及妊娠结局，包括：孕妇年龄、多普勒检查中血流频谱检查结果、分娩孕周、胎儿宫内死亡数、新生儿出生体质量、双胎出生体质量差、新生儿病死率及婴儿6月龄时存活情况等。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0进行统计分析，计数资料比较行χ2检验；计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较行t检验， P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎儿妊娠结局与预后比较 两组孕妇年龄无明显差异（P>0.05）。实验组分娩孕周明显较对照组提前，大胎儿及小胎儿平均出生体质量均明显低于对照组，两胎儿出生体质量差明显高于对照组（P<0.05）。在小胎宫内死亡、两胎宫内死亡及新生儿死亡率方面实验组明显高于对照组，实验组两婴儿6月龄均存活率低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 实验组各型胎儿妊娠结局与预后比较 实验组各型间年龄无明显差异（P>0.05）。实验组Ⅱ型、Ⅲ型分娩孕周明显早于Ⅰ型及对照组，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型小胎平均出生体质量均低于对照组，Ⅱ型小胎平均出生体质量明显小于Ⅰ型，差异明显（P<0.05）。Ⅱ型、Ⅲ型小胎宫内死亡发生率高于Ⅰ型及对照组，Ⅱ型两胎宫内死亡及两婴儿六月龄均存活率低于其它各型及对照组，但因例数较少，差异无统计学意义，见表2。

3 讨论

研究表明，不同类型单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性宫内生长受限胎儿的妊娠结局与预后具有明显差异[2]。本文研究结果提示，实验组大胎出生体质量低于对照组，可能与分娩孕周较早相关。实验组两胎出生体质量差明显大于对照组，须加强超声检查，注意胎儿体质量及两胎体质量差的估计。此外，本研究中单绒毛膜双胎sIUGR组两胎宫内死亡率高于对照组，可能由于两胎儿共用胎盘，存在大直径动-动脉（AA）吻合支引起血流动力学改变所致，存活胎血流经吻合血管朝濒死胎转移，易引起存活胎急性失血，严重者可导致死亡或引起神经系统后遗症[3]。本研究结果显示，实验组不同类型中的胎儿预后有所不同，I型预后最好，两婴儿6月龄时存活率高，与对照组相似。有报道对39例I型选择性宫内生长受限胎儿宫内死亡率<3%[4]。本研究中I型小胎出生体质量较Ⅱ型高，可能与胎盘份额差值相对小、及胎盘动-动脉吻合支直径相对较大，代偿性弥补小胎营养供应不足有关。此外，本研究提示，Ⅱ型预后最差，两胎宫内死亡率高，两婴儿6月龄时存活率低。以往研究证实，Ⅱ型选择性宫内生长受限胎儿胎盘份额不均最明显，与I型比较，其胎盘血管吻合支分布具有相似点，但血管直径小于I型，不足以缓解小胎儿的营养供给缺乏，故出生体质量较小，预后差。本研究病例数较少，还需进一步扩大实验验证结论。endprint

目前研究证实，Ⅱ型生长受限胎儿易出现病情恶化（甚至宫内死亡），而胎儿病情恶化征象主要通过超声监测：①孕28周前出现静脉导管a波反流或消失；②孕28周后静脉导管搏动指数超过同孕周2个标准差以上，或者胎儿生物物理评分及胎心率出现异常[5]。一旦胎儿病情出现严重恶化情况，则须考虑予以宫内干预或终止妊娠。早产新生儿并发症相对较多，故孕28周后如静脉导管无异常、胎儿病情无恶化征象，可密切监测，至少每周超声监测1次，至孕32～33周后终止妊娠[6]。文献报道，Ⅲ型生长受限胎预后优于Ⅱ型，但低于I型[7-8]。本研究中，Ⅲ型两胎宫内死亡率小于Ⅱ型，与上述研究结论一致。间断性脐血流舒张末期血流消失或倒置是Ⅲ型sIUGR特有的超声表现，提示胎盘存在较大直径（98%患者超过2mm）的动脉-动脉吻合支，大直径的动脉—动脉吻合支一方面可以代偿小胎儿的营养供给，改善其预后，一方面又存在血液动力学的不稳定性，可由于小胎的短暂低血压或心动过缓而导致大胎儿严重的神经系统损伤，因此Ⅲ型sIUGR其临床进展具有不确定性。另外，动物实验提示，宫内胎儿大脑血流自身调节能力弱于接近临产的胎儿及新生儿。因此未成熟胎儿对急性血容量减少的适应性低于成熟胎儿，存在较高的脑损伤风险。

I型预后较好，可严密监护至孕35～36周终止妊娠，而Ⅱ型胎儿死亡率相对较高，要加强超声监测，静脉导管正常的情况下至少随访1次/周，胎儿病情无恶化，可将孕周延至32～33周；Ⅲ型胎儿预后处在Ⅰ、Ⅱ型间，于孕33～34周可分娩。

综上所述，不同类型单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性宫内生长受限胎儿的妊娠结局与预后具有明显差异，准确进行宫内生长受限胎儿诊断及其分型，并及时有效监测及处理显得尤为重要，临床须引起足够重视。

参考文献

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[2]刘新秀，刘子建，王秀美，等.激光凝固胎盘吻合血管术治疗单绒毛膜双羊膜囊双胎并发选择性胎儿生长受限的临床效果分析[J].中华妇产科杂志，2014，49（03）：183-187.

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[4]柴涵婧，方群，石晓梅，等.IGF-2和CDKN1C基因在单合子双胎选择性宫内生长受限胎盘中的表达[J].广东医学，2013，34（13）：2015-2019.

[5]王素华，王立晶.超声预测单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性宫内生长受限儿妊娠结局[J].现代妇产科进展，2013，22（03）：253-254.

[6]林莉，孙秀荣，刘涛，等.单绒毛膜双胎选择性宫内生长受限七例临床分析[J].海南医学，2013，24（08）：1137-1139.

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（收稿日期：2015.03.28）endprint