陈如大 李鹏翀 黄英 陈翔 邓冲 冯智敏

[摘要] 目的 比较拉米夫定与恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎的临床疗效。 方法 采用回顾性分析方法观察我院慢性乙型肝炎患者60例，其中30例服用拉米夫定，30例服用恩替卡韦，定期复查肝肾功能、HBV DNA 及乙肝三系，观察治疗12、24、48周时的ALT复常率、HBV DNA阴转率和不良反应。 结果 治疗后，拉米夫定组和恩替卡韦组的HBV DNA转阴率和ALT复常率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但恩替卡韦组的HBV DNA转阴率和ALT复常率较拉米夫定组高，且自24周始恩替卡韦组的血清HBV DNA表达水平低于拉米夫定组（P<0.05）。两组患者均有持续的应答，且治疗过程中未发生与观察药物相关的严重不良反应。 结论 恩替卡韦在治疗过程中更能有效抑制慢性乙型肝炎病毒。

[关键词] 慢性乙型肝炎；拉米夫定；恩替卡韦

[中图分类号] R978.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0103-03

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是危害人类健康的公共卫生问题，据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过乙型肝炎病毒，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌[1，2]。针对CHB，抗病毒治疗已公认是治疗HBV的关键措施[3]，核苷类似物[4]是临床上应用较为广泛的抗病毒药物，包括恩替卡韦[5]、拉米夫定[6]、阿德福韦酯[7]、替比夫定等[8]。而拉米夫定是迄今我国用于乙型肝炎治疗的主要首选药物之一，临床已有其成熟的治疗方案，现已广泛应用于临床。恩替卡韦是新一代核苷类抗乙型肝炎病毒新药，临床研究表明，恩替卡韦能迅速降低 HBV-DNA 滴度、提高ALT 复常率、显著改善肝脏炎症坏死和纤维化， 欧美等国已用于乙型肝炎治疗，我国目前也进入临床应用。本文旨在通过比较拉米夫定与恩替卡韦各方面的临床疗效，选取既经济又合理且疗效高的药物来进行推广，从而指导临床医生合理用药，改善乙型肝炎患者的患病状况和提高生活质量。

1对象与方法

1.1研究对象

选取2008年4月～2010年5月在我院治疗的60例慢性乙型肝炎患者，入选标准为：①HBeAg阳性，HBV DNA水平≥105 copies/mL；②ALT≥2×正常值上限（ULN）；③未接受过核苷类似物或干扰素抗病毒治疗。拉米夫定组抽取30例，其中男27例，女3例，平均年龄（42.67±17.59）岁，HBV DNA（6.28±1.23）log10 copies /mL，ALT（164.3±57.68）U/L，予拉米夫定 100 mg，每日 1次口服（贺普丁，葛兰素史克制药（苏州）有限公司，14片/盒）；恩替卡韦组30例，男22例，女8例，平均年龄（39.47±11.19）岁，HBV DNA（6.70±1.26）log10 copies/mL，ALT（144.37±41.72）U/L，予恩替卡韦0.5 mg，每日 1次口服（博路定，中美上海施贵宝制药有限公司，7片/盒）。

1.2疗效评价

（1）HBV DNA阴转定义为HBV DNA<1 000 copies/mL；（2）ALT 复常定义为 ALT<50 U/L；（3）病毒学应答：①完全应答：同时存在HBV DNA阴转和ALT复常；②部分应答：出现HBV DNA阴转或ALT复常；③无应答：以上两种情况都没有出现。

1.3检测方法

肝功能指标检测采用全自动生化分析仪（AU2700，日本奥林巴斯公司），HBV DNA采用实时荧光定量PRC扩增仪，乙肝三系检测采用时间分辨测定仪（SYM-B10，上海新波公司）。所有操作按照标准严格执行。

1.4统计学分析

采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料采用方差分析，计数资料采用R×Cχ2检验及一般χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 拉米夫定组和恩替卡韦组在12周、24周和48周的治疗情况

2.1.1 两组血清HBV DNA水平变化及转阴情况 见表1。治疗期间随着疗程的延长，HBV DNA转阴率呈逐步上升趋势，但拉米夫定组的HBV DNA转阴率与恩替卡韦组无统计学差异（P>0.05）。两组比较无明显差异，可能与拉米夫定也有较好的抗病毒疗效及本组样本量较少有关。经治疗后，不同时间点之间有显著差异（P<0.05），拉米夫定和恩替卡韦组的HBV DNA表达量也有显著性差异（P<0.05），恩替卡韦组的血清HBV DNA表达水平明显低于拉米夫定组。但所有组合的交互效应不显著（P>0.05）。 见表2。

2.1.2 两组ALT复常率 随着疗程的延长，ALT复常率呈逐步上升趋势，但拉米夫定组与恩替卡韦组的ALT复常率无统计学差异（P>0.05）。见表1。

2.2 两组的治疗应答情况

拉米夫定组和恩替卡韦组经48周治疗后，均有持续的应答，但两组在应答方面无显著性差异（χ2=0.399，P=0.527），见表3。

表3 48周后拉米夫定组与恩替卡韦组应答情况

2.3不良反应

两组患者均无严重不良反应发生，服用拉米夫定的患者中2例出现头晕，而服用恩替卡韦的患者并未发现不适。

3 讨论

HBV-DNA的持续存在和不断复制是导致病情进展为肝硬化和原发性肝癌的根本原因，抗病毒治疗是目前CHB治疗的最有效手段[9-10]。

从短期治疗来看，治疗12周时拉米夫定组的ALT复常率比恩替卡韦组稍高，其转阴率两者相当，两组均为33.33%。从经济成本角度和初期患者短期治疗考虑，拉米夫定是初期患者短期治疗比较理想的药物，虽然拉米夫定和恩替卡韦的临床效果无统计学意义（P>0.05），但两药单片价格分别为14.8元、34.9元（药品费用按广东省药品招标中标价格计算）。显然对于初期的慢性乙型肝炎患者从经济角度出发，建议选用拉米夫定治疗，有利于提高生活质量及最大限度减少患者负担，也有利于提高患者的依从性。

本文结果显示，恩替卡韦治疗HbeAg阳性患者24、48周后，肝脏组织学改善情况优于拉米夫定治疗组，HBV DNA 转阴率、完全应答、部分应答明显高于拉米夫定，其HBV DNA阴转率拉米夫定组和恩替卡韦组24周时分别为50.00%、56.67%，48周时分别为63.33%、73.33%，且自24周始恩替卡韦组的血清HBV DNA表达水平低于拉米夫定组（P<0.05）。且在治疗过程中两组安全性相似，与以往的研究一致[11]。

综合比较，恩替卡韦的持续性应答优于拉米夫定，其抑制HBV DNA复制方面优于拉米夫定，特别是恩替卡韦组病毒数量的下降和 ALT 的复常均优于拉米夫定组，提示恩替卡韦的抗病毒活性强于拉米夫定。当前普遍认为抗病毒治疗药物的活性十分关键，能早期快速降低血液中病毒载量则可以有效减少肝脏损伤，耐药性变异株出现的机会也越少[12]。

总之，慢性乙型肝炎的抗病毒治疗是一个长期的过程，经济情况允许条件下建议临床医生应尽早选用恩替卡韦对患者进行抗病毒治疗，可以持续抑制HBV DNA的复制，高效、耐药、不良反应低，使患者最大可能的从抗病毒治疗中获益。另外本研究也存在不足的地方，①样本量不够大，可能导致存在比较大的主观性。②本研究样本来源为我院的HBV患者，其数据资料对本院临床指导作用的可能性要比其他医院大。③由于本研究只对服药一年的数据资料分析，其后可能风险会随着用药时间越长而越易表现出来。临床医生应充分权衡治疗中的利弊，在治疗过程中密切观察，以便取得更好的效果。

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（收稿日期：2014-10-07）