杨钦清 董芳 梁顺华 孟春鸣

[摘要] 目的 比较吻合器痔上黏膜环切术（PPH）与传统外剥内扎术治疗环状混合痔的疗效。 方法 60例环状混合痔患者随机分为观察组和对照组，每组30例，观察组行吻合器痔上黏膜环切术，对照组行外剥内扎术，比较两组各项手术指标及住院时间、疼痛评分（VAS）、并发症情况。 结果 观察组患者的平均手术时间、住院时间明显短于对照组，观察组患者的术中出血量明显少于对照组（P<0.05），术后24 h观察组患者的疼痛评分（VAS）较对照组降低更显著（P<0.05），观察组术后并发症发生率为13.3%，对照组并发症发生率达40.0%，两组并发症发生率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 吻合器痔上黏膜环切术较传统外剥内扎术具有出血量少、手术时间短、术后并发症少、患者痛苦少等优点，值得推广和应用。

[关键词] 混合痔；环状；吻合器痔上黏膜环切术；传统外剥内扎术

[中图分类号] R657.18 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）10-0024-03

环状混合痔是常见病、多发病，常反复发作，且多伴出血、脱出，严重影响患者生活、工作[1]。环状混合痔的治疗目前多需行手术治疗，包括吻合器痔上黏膜环切术（PPH）、外剥内扎术以及痔环切术等，手术治疗的目的是消除症状，而非根治术[2]。1998年Longo发明了PPH术，PPH术环状切除痔上直肠黏膜，使肛垫复位；吻合口在齿线上保证术后基本无痛或疼痛较轻，又没有破坏肛垫组织，避免术后肛门狭窄、精细控便障碍等并发症发生；切断痔血管使痔自行萎缩[3]。本研究旨在对比分析PPH与传统外剥内扎术治疗环状混合痔的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2011年1月～2014年1月收治的60例环状混合痔患者，排除合并痔、肛周皮赘、肛裂及肛瘘等其他肛门疾病患者；合并严重心肺疾病、不能耐受手术者；严重精神、智力障碍患者。年龄25～69岁，平均（48.9±6.3）岁。入选的60例环状混合痔患者中男37例，女23例。病程最短3 d，最长6年，平均（3.9±0.7）年。既往有手术史者5例。痔疮分度：Ⅲ度45例，Ⅳ度15例。合并肛缘水肿21例、伴肛门外痔块脱出53例，60例患者随机分为两组，每组30例，两组患者的性别、年龄等临床资料经统计学处理具有可比性（P>0.05）。 见表1。

表1 两组患者一般资料比较（x±s）

1.2 手术方法

观察组行吻合器痔上黏膜环切术，患者采取腰麻、截石位，充分扩肛后用，外翻痔核，直接插入肛镜缝扎器，在齿状线上3 cm 处做第1 圈黏膜荷包缝合，在齿状线上2～2.5 cm 处做第2 圈黏膜荷包缝合，将吻合器抵钉座插入，先在吻合器中心杆上收紧结扎第1个荷包缝线，再将在中心杆上收紧结扎第2个荷包缝线，用带线器将缝线从吻合器对称的两个侧孔拉出。助手将组织钳向外牵拉打开保险开关，击发吻合器，20 s 后旋松退出吻合器，缝合。剥除血栓，修剪较大的皮赘，加压包扎。

对照组行外剥内扎术，充分扩肛，行倒“V”字形皮肤切口，剥离外痔静脉丛至齿状线稍上方的内痔部分，钳夹内痔基底部，以7号丝线“8”字缝扎，距缝扎处约0.5 cm切除痔团。

1.3 疼痛评分

于术后24 h 采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度[4]。

1.4观察指标

比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、VAS疼痛评分、并发症情况。

1.5 统计学处理

应用SPSS18.0统计学软件，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较使用t检验或方差分析。计数资料使用χ2检验，P<0.05代表差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较

表2结果显示，观察组患者的平均手术时间、住院时间明显短于对照组（t=7.231、2.349，P<0.05），观察组患者的术中出血量明显少于对照组 （t=8.827，P<0.05），见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间比较（x±s）

2.2 两组患者疼痛评分（VAS）比较

术后24 h两组患者VAS均较术前显著降低，且观察组VAS较对照组降低更显著，组间比较差异具有统计学意义（t=3.238，P<0.05） 。见表3。

表3 两组患者疼痛评分比较（x±s，分）

2.3两组术后并发症情况比较

观察组术后无肛门狭窄及肛门失禁，其并发症发生率13.3%，对照组并发症发生率达40.0%，两组比较差异具有统计学意义（χ2=5.845，P<0.05），见表4。

表4 两组术后并发症情况比较

3讨论

环状混合痔为常见的肛门疾病，其主要临床症状为出血，严重影响患者的正常生活及工作。PPH为一种较为常用的手术方法，具有创伤小、恢复快、疼痛轻微等优点，对环状混合痔具有较好的效果[5]。PPH手术通过特质圆形吻合器经患者肛门插入直肠，环形切除患者直肠下端肠壁黏膜及黏膜下层组织，同时在切除过程中进行吻合，上提脱垂肛垫，有效恢复肛垫正常解剖位置，同时切断供应痔核动脉血液的分支，阻断了位于黏膜和黏膜下层供给肛垫的血管，使肛垫的供血显著减少，导致痔块因缺血逐渐萎缩。而传统手术外剥内扎术常造成残余痔核过多，患者需再次手术切除，而组织若切除过多难以保留足够的皮肤黏膜桥，易导致大量瘢痕形成引起术后肛门狭窄[6-8]。

本研究将PPH术（观察组）与外剥内扎术（对照组）的手术效果进行对比分析，结果证实，观察组患者的手术时间、住院时间分别显著短于对照组，且观察组患者的术中出血量仅显著少于对照组（P<0.05）。与鲁珏等[9]报道的观点是相符的，说明吻合器痔上黏膜环切术较传统外剥内扎术具有出血少、手术时间短等优点。

黄法能等[10]将88例混合痔随机分为A组（PPH组）和B组（外剥内扎术）各44例，术后PPH组的术中出血量显著少于对照组，PPH组的手术时间、住院时间显著短于B组，PPH组患者明显疼痛例数显著少于对照组，证实PPH术与外剥内扎术相比具有出血少、手术时间短、住院时间短、患者痛苦小等优点。PPH术不切除起精细闭合肛管作用的肛垫，不切开肛管上皮，最大限度保护肛门功能。但注意手术时操作需轻柔、仔细，荷包缝合深度应均匀在黏膜下层，过深易损伤肠壁肌层，术后可出现肛门疼痛和便急症状，缝合过浅易撕裂黏膜，导致悬吊不足，且吻合时痔上血管丛未能完全阻断，痔核萎缩不全，易于复发。适度的扩肛能够使肛门括约肌得到有效松弛，充分暴露手术部位，降低吻合器痔切除术后疼痛的发生率[11]。本研究两组患者手术当晚均出现肛门疼痛现象，本研究表3对两组患者疼痛评分比较，结果证实，观察组患者VAS评分较对照组降低更显著（P<0.05），说明PPH术极大程度地减轻患者的疼痛。观察组术后并发症发生率13.3%显著低于对照组40.0%（P<0.05）（表4），与王小牛[12]报道的观点相符。

综上，吻合器痔上黏膜环切术较传统外剥内扎术具有出血少、手术时间短、术后并发症少、患者痛苦少等优点，值得推广和应用。

[参考文献]

[1] 王龙安，杨小东，杨力. PPH 术治疗环状内痔及以内痔为主的环状混合痔[J]. 南京医科大学学报，2007，10（6）：619-620.

[2] 陈喜志，王运红，蓝活. 吻合器痔上黏膜环切术（PPH） 及其术后出血的处理[J]. 实用医技杂志，2012，10（11）：122-123.

[3] 华少萍，张宏玉，周红，等. 吻合器痔上黏膜环切术与外剥内扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔的疗效比较[J]. 现代医院，2014，14（5）：24-25.

[4] 莫国威，潘银瑞，覃兴尤，等. PPH 与外剥内扎术治疗环状混合痔的疗效对比分析[J]. 中国医药指南，2012，10（32）：407-408.

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[7] 张兆明，陈小勋，周永淳，等. PPH 联合改良外剥内扎术治疗重度环状混合痔疗效观察[J]. 结直肠肛门外科，2012， 18（6）：389-390.

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[9] 鲁珏，徐飞鹏，黄永红. PPH手术治疗环状混合痔180例与传统手术疗效对比分析[J]. 中国当代医药，2009，16（15） ：54-55.

[10] 黄宏能，潘留勇，岑川. PPH术与外剥内扎术治疗混合痔的疗效分析[J]. 中国医学创新，2010，7（23）：42-43.

[11] 丁培霖，唐武，施展，等. PPH结合痔切除术与Milligan术治疗重度痔的对比观察[J]. 中华全科医学，2010，8（5），558-559.

[12] 王小牛. 吻合器痔上黏膜环形切除钉合术治疗混合痔的临床应用[J]. 安徽医学，2013，34（9）：1317-1318.

（收稿日期：2015-01-27）