陈原兵，李 斌，周爱国，洛桑群培，杨艳文，何 雁

（西藏昌都地区人民医院 1.急诊科，2.内二科，昌都 854000；3.石河子大学医学院第一附属医院 急诊科，石河子 832008）

创伤失血性休克（HTS）是一种常见的创伤医学急危重症，多因患者受到严重、剧烈的暴力打击伤害而使人体重要脏器出血过多、过快，进而导致患者机体有效循环的血量明显减少，出现重要脏器缺血缺氧、微循环灌注不足等现象［1］。其具有较高的死亡率，有报道称，HTS排在1~45岁年龄段人群死因的第一位［2］。正确及时的液体复苏是抢救HTS患者生命的关键，关于HTS的救治一直存在两种方法，即积极液体复苏和限制性液体复苏。研究表明，采取积极液体复苏救治HTS患者，并不利于其血压的维持，甚至会增加出血量，提高死亡率［3］。目前，越来越多的医院采用限制性液体复苏治疗创伤失血性休克，即通过控制液体输注的速度，使患者血压处于一个较低的水平程度，直到做完止血手术后再进行大量补液，取得了较好的效果［4］。为探讨限制性液体复苏在创伤失血性休克患者急救中的应用效果，近年来，我院急救中心做了一些相关方面的研究，现将情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究资料选自2011年3月～2014年1月我院急救中心出车接回并收治的创伤失血性休克患者142例，其中，男96例、女46例；年龄16~58岁，平均（31.5±5.2）岁；入院时间30min~6.5h，平均（1.8±0.6）h；致伤原因分析：交通事故伤92例，坠落伤18例，锐器伤15例，挤压伤11例，其他伤6例。将以上患者随机分为对照组（积极液体复苏）和观察组（限制性液体复苏）各71例，两组患者在性别、年龄、平均入院时间、伤情评估及合并症方面情况类似，具有可比性，P>0.05。1.2 纳入及排除标准［5］纳入标准：即参照《外科学》第六版的相关诊断标准，主要内容包括：①患者有外伤出血病史；②意识表现异常，如烦躁、或淡漠不清、模糊、昏迷等；③生命体征异常，如患者面色及肤色苍白、青紫或发绀，呼吸过于急促或微弱，四肢发凉或尿量低于30mL/h；④患者早期时脉搏加快，但后期严重时脉搏微弱乏力或不能触及等；⑤收缩压低于80 mmHg，脉压低于20mmHg。

排除标准：①不足7岁的幼儿，60岁以上的老人及其他不便准确观测血压患者；②合并患有身体重要脏器疾病患者；③休克微循环衰竭期患者（休克症状难以逆转）。

1.3 救治方法

1.3.1 对照组救治方法 对照组71例患者给予积极液体复苏进行救治，具体内容如下：①对患者进行快速的初步伤情评估，即刻为患者建立静脉通道，中重度患者要建立两条静脉通道（其中一条为深静脉），并立即进行液体复苏抗休克。其基本原则是早期、快速、足量补液，补液量为估计失血量的2~3倍，并保持收缩压不低于90mmHg。该救治方法在第一小时的补液量需依据收缩压随时进行调整，即收缩压<90mmHg，补液500mL；收缩压<80 mmHg，补液1000mL；收缩压<60mmHg，补液1500mL。②救治过程中，严密监视患者生命体征，给予吸氧或气管插管等方式保证患者呼吸正常，根据患者实际情况，进行伤口包扎止血、骨折部位固定、心肺复苏、胸腔闭式引流等急救措施。③其他救治措施：待患者血压稳定后，及时进行相关专科的确定性手术并控制活动性出血，酌情使用相关药物以减少并发症及感染发生率。

1.3.2 观察组救治方法 观察组71例患者给予限制性液体复苏进行救治，其基本救治原则是当患者收缩压≥70mmHg时，减慢输液速度，使患者血压逐渐恢复正常，具体内容如下：7.5%高渗氯化钠以4m L/kg的速度进行快速静脉输入，单次输液量为100~200m L，15分钟后可重复输入，但总输液量不高于400m L，之后再输入血浆。在输入过程中，当收缩压达到70mmHg时，应减缓输液速度，并控制收缩压在70~80mmHg，尿量>30mL/h。在相关手术结束以后，可以根据患者情况继续进行液体复苏救治。

1.4 疗效评价指标［6］两组患者采用不同的液体复苏方法进行救治，以术前输液量、输血量、剩余碱（BE）值、血红蛋白（HBG）、血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、死亡率等为考察指标，对两组患者的救治效果进行比较分析。其中，术前BE值、HBG、PLT、PT及APTT值为实验室评价指标。

1.5 统计分析方法 采用SPSS16.0统计学软件对疗效评价指标进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，并采用t检验进行统计分析；采用卡方（χ2）检验对计数资料进行分析。若P<0.05，则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前平均输液量和输血量比较 对两组患者救治过程中平均输液量和输血量进行比较分析，结果见表1所示。

表1 两组患者平均输液量和输血量比较

由表1可知，采用不同方式救治，两组患者平均输液量差异显著，观察组明显低于对照组，P<0.05；两组患者平均输血量差异不显著，P>0.05。该结果表明，限制性液体复苏救治创伤失血性休克患者能有效减少输液量。

2.2 两组患者实验室评价指标比较 对两组患者术前BE值、HBG、PLT、PT及APTT值等实验室评价指标进行比较分析，结果见表2所示。

由表2可知，经过救治，采用限制性液体复苏的观察组患者的术前BE值、PT及APTT值均显著低于实施积极液体复苏的对照组，P<0.05。而在HBG和PLT方面，观察组明显高于对照组，P<0.05。即以上各指标比较，两组均差异显著，结果具有统计学意义。该结果表明，积极的液体复苏因稀释机体血液而对机体的凝血功能造成了不良影响，而限制性液体复苏则显得更加合理。

表2 两组患者实验室评价指标比较

2.3 两组患者死亡率比较 经过救治，对两组患者的死亡率进行比较分析，结果见表3所示。

表3 两组患者死亡率比较，率（%）

由表3可知，经过救治，观察组患者死亡率明显低于对照组，P<0.05，两组比较差异显著。该结果表明，限制性液体复苏较积极液体复苏更能有效的降低创伤失血性休克患者的死亡率。

3 讨论

休克是一种因有效循环血容量骤减致组织灌注不足，细胞缺氧、代谢紊乱及功能障碍综合症［7］。创伤失血性休克则是由机体大量失血所引起的，且失血以后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速和大量（超过总血量的30%～35%）失血而又得不到及时补充的情况下发生的［8］。

创伤失血性休克进行液体复苏治疗的目的在于恢复和维持休克机体血管内、细胞内和间质内的液体容积，改善器官和组织毛细血管的灌注，恢复和维持正常的氧运输能力，预防炎性介质的激活等［9］。因此，救治创伤失血性休克的重要措施就是快速给予大量液体以维持机体血压正常。但是，临床上大多数创伤休克是非控制性出血休克，即在输注液体时，机体出血并没有得到有效控制。近年研究显示，在未控制出血前，早期大量和快速的补液，并不能有效提高治愈率，甚至可能导致更严重的失血及增高死亡率。其主要原因可能有以下几个方面［10］：①常规正压液体复苏，会使患者血液被过度稀释，引起稀释性低凝血症，导致患者凝血功能减退，减弱血管收缩，血管中已形成的血栓脱落等现象出现，进而引起患者出血量加大，产生更严重后果。②大量液体快速输入，会使患者机体出现肺水肿现象，而且不利于氧的弥散，引起患者呼吸困难。③大量补液，导致机体血液过度稀释，使血色素降低，进而不利于氧的携带和运送，影响器官和组织血供，并导致各组织器官氧供应量减少，打乱了机体自身的代偿机制的正常运行及内环境的稳定。

限制性液体复苏却填补了传统液体复苏的不足，它是指当机体存在活动性出血且未得到有效控制的时候，通过控制输入液体的速度及输入量而使患者的血压到相对较低的数值上，一般为70mmHg，并维持这个血压值至手术开始。通过这种方法要找到一个复苏的平衡点，不但可以使患者的有效循环及微循环灌注得到适当的恢复，而且给器官组织提供适量供氧并不过多扰乱机体的内环境和代偿机制［11］。

由本文研究结果可知，观察组和对照组患者采用不同的液体复苏方法进行救治，采用限制性液体复苏的观察组患者在输液量、死亡率、实验室各评价指标方面和对照组比较均差异显著，结果均有统计学意义。该研究结果表明，对于创伤失血性休克患者救治，限制性液体复苏较积极液体复苏有更好的临床疗效，不仅更有效的保证了患者基本循环功能的正常，维持了患者生命体征的稳定，而且可有效改善预后并降低患者死亡率，值得进一步研究和应用。

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