喻逢春 王虹涛 姚小琴 黄陈海 莫焕齐

广东省东莞市水乡中心医院 1 外一科 2 手术室 3 急诊科 523140

急性胰腺炎(AP)为临床较常见的一种急腹症，主要是由于暴饮暴食、酗酒或伴有胆道疾病而发病。而重症急性胰腺炎(SAP)为伴有全身或局部并发症的一种疾病特殊类型，占急性胰腺炎总数的10%～20%[1]，具有病情严重、进展迅速、死亡率高等特征，若病情得不到及时控制可并发多脏器功能衰竭。但有研究指出，SAP给予常规禁食、补液、抗感染对症治疗对于抑制病情进展的作用是有限的，临床仍需寻找更为有效的减少SAP并发症发生的治疗手段。目前已有大量研究证实[2-3]，早期液体复苏是防治SAP患者低血容量性休克及其他并发症发生的主要方法。0.9%氯化钠溶液(晶体溶液)与6%羟乙基淀粉溶液(人工胶体溶液)是临床广泛应用的早期液体复苏方式[4]，但其具体实施尚无统一标准，在补液量、补液速度方面仍有争议。鉴于此，本研究选择81例患者进行分组对照试验，以明确早期液体复苏不同补液速率对SAP患者预后的影响，以期为临床治疗提供指导，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选择2020年4月—2021年3月本院收治的SAP患者81例。纳入标准：(1)符合《重症急性胰腺炎诊治指南(2007)》[5]中SAP的诊断标准；(2)病程在10h以内；(3)患者及家属均知情同意并签署承诺书。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、慢性心衰、自身免疫性疾病、严重肝肾脏器疾病、原发性全身感染性疾病等；(2)伴有严重胃肠功能障碍，消化道或胰腺手术史；(3)伴有精神疾病或认知障碍。根据补液速率(入院后24h补液总量与入院72h补液总量比值)0.35～0.44为界分为低补液速率组(补液速率<0.35)、中补液速率组(补液速率0.35～0.44)以及高补液速率组(补液速率>0.44)，每组27例。三组一般资料对比，无明显差异(P>0.05)，有可比性，见表1。本研究方案经伦理委员会审查批准。

表1 三组一般资料比较

1.2 治疗方法 三组均予以禁食水、胃肠减压、抑酸抑酶、抗感染及中成药(芒硝外敷、大黄鼻饲及灌肠)等治疗。对于伴有肾衰的患者予以血液净化；伴有消化道出血或腹腔出血的，予以消化内镜下止血或DSA血管栓塞；伴有腹腔大量积液的，予以腹腔穿刺引流；合并反应性高血压的，予以硝酸甘油控制血压等。同时给予早期液体复苏治疗，即应用0.9%氯化钠溶液与6%羟乙基淀粉溶液500～1 000ml行早期液体复苏，其中低补液速率组入院内24h补液量占入院72h补液总量的比值<35%；中补液速率组患者入院内24h补液量占入院72h补液总量的35%～44%；高补液速率组患者入院内24h补液量占入院72h补液总量的44%以上。三组如果未能达到复苏目标则继续应用0.9%氯化钠溶液进行复苏治疗。早期液体复苏目标：尿量不低于0.5ml/(kg·h)，心率(HR)保持在80～110次/min，红细胞比容不低于30%，中心静脉血氧饱和不低于70%，中心静脉压维持在8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均静脉压不低于65mmHg。

1.3 观察指标 (1)记录和对比三组多器官功能障碍综合征(MODS)发生率、机械通气率、胰腺坏死感染率(以胰腺增强CT判断胰腺是否坏死)、40d死亡率。(2)对比三组治疗前、治疗3d后炎症反应因子水平变化，指标包括白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。收集患者空腹静脉血，分离取上清液待检，其中IL-6采用流式微珠阵列法测定，CRP应用ELISA法测定，PCT应用免疫发光法测定。(3)记录和对比三组全身炎症反应综合征(SIRS)持续时间和住院时间。SIRS诊断标准[6]：以下任2项均可满足：①体温<36℃或>38℃；②心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min，或二氧化碳分压<32mmHg；④白细胞>12×109/L，或<4×109/L，或幼稚杆状核细胞>10%。

2 结果

2.1 三组相关并发症发生率及死亡率对比 中补液速率组MODS发生率、胰腺坏死感染率、40d死亡率显著低于高补液速率组、低补液速率组(P<0.05)；中补液速率组的机械通气治疗率明显低于高补液速率组(P<0.05)，见表2。

表2 三组相关并发症发生率及死亡率对比[n(%)]

2.2 三组治疗前、治疗3d后炎症指标对比 治疗前，三组IL-6、CRP、PCT比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3d后三组IL-6、CRP、PCT水平均较治疗前改善，但中补液速率组IL-6、CRP、PCT水平明显低于高补液速率组、低补液速率组(P<0.05)，见表3。

表3 三组治疗前、治疗3d后炎症指标对比

2.3 三组SIRS持续时间、住院天数对比 中补液速率组SIRS持续时间、住院天数显著短于高补液速率组、低补液速率组(P<0.05)，见表4。

表4 三组SIRS持续时间、住院天数对比

3 讨论

大量研究证实[7]，早期液体复苏为SAP治疗的重要手段，但目前国内外对于SAP早期液体复苏大多是参考脓毒症患者的液体复苏策略。国外学者将在入院24h内补液量占入院72h补液总量1/3以上称为积极性补液[8]。在国内，补液量>15ml/h为积极性补液，补液量在5～10ml/h为限制性补液的补液速度[9]，但SAP患者在早期液体复苏中的最佳补液速度是否与脓毒症治疗相同，当前尚有争议。

刘俊等[10]认为，SAP患者早期接受积极性补液能够降低多脏器功能障碍发生风险，利于提升生存率。王双养等[11]的研究还发现，早期积极性补液可稳定SAP患者机体血流动力学，有助于改善其预后。然而，李江利等[12]的研究显示，早期接受限制性补液SAP患者的并发症发生率、28d病死率明显低于早期积极性补液患者。另有研究指出[13]，快速扩容的SAP患者28d脓毒症并发率显著高于缓慢扩容患者。本研究将早期液体复苏分为低、中、高3种补液速率进行对照分析，结果显示，中补液速率组MODS发生率、胰腺坏死感染率、40d死亡率显著低于高补液速率组、低补液速率组，提示中补液速率(补液速率0.35～0.44)能够显著减少SAP患者并发症和死亡的发生。SAP患者发病时在酒精、高脂饮食、胆道梗阻等多因素作用下，体内的胰蛋白酶处于异常激活状态，可消化自身胰腺组织，释放大量炎症物质、血管活性因子，使机体毛细血管微循环渗透率显著升高，血流动力学不稳定，进而易引发多脏器功能衰竭、胰腺缺血坏死等。若在SAP发病早期给予低补液速率可能会造成补液不足，难以达到良好治疗效果，而补液过快又会加重机体各个组织脏器负荷，促使病情恶化，而中补液速率补液恰当，有助于稳定机体血流动力学，组织脏器血流灌注适度，确保其氧合正常，降低多脏器功能衰竭率、病死率[14-15]。而且适度的补液速度还能有效改善胰腺组织微循环状态，增加胰腺、肠道等组织局部血流灌注量，避免胰腺、肠道坏死。本研究还发现，高补液速率组的机械通气治疗率明显高于中补液速率组，这可能是补液速率过快，机体快速扩容会增加全身毛细血管渗漏量，使第三间隙液体潴留增加，肺水肿加剧，进而增加急性呼衰发生的可能性，故该组机械通气治疗率相对较高。

本文中，治疗3d后三组IL-6、CRP、PCT水平均较治疗前改善，但中补液速率组明显低于高补液速率组、低补液速率组，且中补液速率组SIRS持续时间、住院天数显著短于高补液速率组、低补液速率组，提示以中补液速率进行液体复苏能够更好地减轻机体炎症反应，缩短炎症反应持续时间。这可能是中补液速率能够显著有效改善机体微循环，使得毛细血管渗漏综合征发生率显著降低，这有助于控制炎症介质级联反应扩大，促进患者康复，缩短疗程。

综上所述，早期低速或快速液体复苏均不利于改善SAP患者预后，而以中补液速率进行早期液体复苏能够有效改善SAP患者机体炎症反应，减少并发症发生，缩短疗程，对于降低患者死亡率、改善预后具有积极的意义。