叶 菲，刘 敏，戴方毅，李 俊

（1.武汉市汉口医院口腔科，武汉 430012；2.武汉市3604医院口腔科，武汉 430033；3.武汉大学人民医院口腔科，武汉 430060）

矿物三氧化物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）具有良好的组织相容性、持久的封闭性，还可防止细菌微漏的发生，诱导组织再生，使牙周组织恢复正常，且完全不受潮湿环境的影响［1］，因此临床其常用于牙根或髓室底穿孔等的修补。牙体牙髓病室口腔常见病和多发病，本文观察了MTA治疗根管侧穿和髓室底穿孔，现将临床效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2012年12月间来我院收治的牙体牙髓病患者96例，男性54例，女性42例，年龄为17~72岁，平均年龄为（38.26±5.92）岁。所有患者均修复3颗牙，其中前磨牙24颗，磨牙72颗；深龋所致根管侧穿30颗，医源性如修复植桩及根管预备等操作所致根管侧穿12颗，开髓等操作所致的髓室底穿孔54颗。患牙中的72颗牙牙周红肿，有窦道形成，叩痛、咀嚼不良。穿孔直径在（0.4×1.0）mm~（1.6×2.3）mm之间。患者纳入标准：牙齿松动度为≤Ⅰ°；患者无急性或慢性全身疾病；无急慢性牙周炎；牙冠破坏<1/2，根管通畅可作常规根充；患者知情同意。

1.2 方法 所有患者根据修复材料不同分为实验组和对照组，各48例。实验组采用MTA（生产商：美国登士柏公司）进行修复，男性27例，女性21例，年龄为17~70岁，平均年龄为（37.96±6.02）岁。其中前磨牙12颗，磨牙36颗；深龋根管侧穿15颗，医源性根管侧穿6颗，髓室底穿孔27颗；36颗牙伴有牙周红肿并形成窦道，有叩痛和咀嚼不适；穿孔直径在（0.5×1.0）mm~（1.8×2.1）mm之间。对照组采用光固化玻璃离子水门汀（生产商：日本株式会社而至），男性27例，女性21例，年龄为18~72岁，平均年龄为（39.09±5.89）岁。其中前磨牙12颗，磨牙36颗；深龋根管侧穿15颗，医源性根管侧穿6颗，髓室底穿孔27颗；36颗牙伴有牙周红肿并形成窦道，有叩痛和咀嚼不适；穿孔直径在（0.4×1.0）mm~（1.6×2.3）mm之间。实验组和对照组患者年龄、性别、患牙情况、穿孔大小等基础资料进行比较，P均大于0.05，两组基本资料差异无统计学意义因此具有可比性。

1.3 实验组修补方法

1.3.1 髓室底穿孔修补 所有患者局部麻醉，在隔湿情况下进行穿孔修补，口腔操作导致髓室底穿孔时，采用生理盐水反复冲洗患牙至止血，然后MTA直接修补穿孔；因龋齿导致髓室底穿孔时，去除龋损和髓室底炎性肉芽组织后，采用适宜浓度的过氧化氢液和生理盐水反复交替冲洗患牙至止血，干燥后清理的创面以10mL/L碘伏棉球暂时封闭，5~7d后复诊。复诊时，用蒸馏水调拌适量的MTA呈微湿状态后，将其填入穿孔区，以充填器压实后固化3~4h，填充后窝洞内置湿润棉球保持MTA湿润，之后暂时封闭待治疗［2］。

1.3.2 根管侧壁穿孔的修补 如患牙根管穿孔，用转速为5000转／min的Gates Glidden 4号钻去除多余的根管口的牙胶尖，操作时尽量避免再次损伤根分叉，根管冠方用大量5%次氯酸钠冲洗，吸干根管用充填工具填放MTA，之后在MTA表面放一个消毒的湿棉球，作暂时性封闭。

1.4 对照组修补方法 如深龋穿孔，则去除患者牙齿龋坏牙本质，使窝洞呈圆钝，不扩展，清洗干净，如有患者需盖髓采用氢氧化钙，窝洞表面用棉球涂抹齿面处理剂20s，以75%酒精消毒，使牙面呈潮湿状态，之后涂布底漆和粘结剂，进行牙体预备。将玻璃离子水门汀调拌均匀，将足够量的材料采用注射器填于穿孔处，避免产生气泡，在23℃条件下轻压3min，使修补材料填充紧实，待固化，之后采用可见光（波长为470nm）固化灯照射20s，固化深度为1.8mm，操作时注意将光源靠近充填好的材料表面，24h后进行修正外形及打磨，操作中避免接触口腔黏膜或皮肤。

1.5 修补疗效评估标准［3］①成功：修补牙无自发痛和咬合痛，无松动、叩痛、牙周袋和窦道形成；近期（4周、8周、12周）影像学检查显示患牙穿孔处稀疏区消失。②进步：患者自我感觉症状和临床检查症状均消失，影像学检查显示患牙穿孔处稀疏区显著缩小。③失败：治疗后，患牙出现自发痛和咬合痛，临床检查患牙松动，形成牙周袋、窦道或脓肿，影像学显示穿孔处稀疏区明显或增大。患者出现自感症状、临床检查症状和影像学任意指标病理变化，即治疗失败。总有效率=成功率+进步率。

1.6 统计方法 本文数据采用SPSS17.0统计软件进行统计，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验；相关因素分析采用Logistic回归，检验水平α=0.05，P<0.05差异有统计学意义。

表1 实验组和对照组患者基础资料比较情况

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 随访观察6个月后，实验组治疗总有效为45颗，总有效率为93.75%；对照组治疗总有效为33颗，总有效率为68.75%。两组总有效率比较，χ2=5.086，P<0.05，两组疗效总有效率差异有统计学意义，实验组高于对照组。实验组例失败患者出现自发痛，患牙松动，X线片穿孔处稀疏明显。

2.2 不良反应 修补4周后复查，实验组患者未见不良反应，对照组发现1例患者牙龈红肿（但患牙无松动，无牙周袋、窦道或脓肿，穿孔处无变化），经对症治疗后好转。

表2 实验组和对照组患者临床疗效比较（颗，%）

2.3 影响临床修补效果的相关因素分析 患者的年龄、修补材料、穿孔直径与修补美学效果成正相关（P<0.05）。

表3 影响实临床修补效果的相关因素分析

3 讨论

根尖填充、牙根或髓室底穿孔的修补等治疗的需使用的材料须与创面的组织直接接触，由于所处的特殊生理环境，修补材料需处于潮湿的环境中，因此需要修补材料具有良好的组织相容性，持久严密的封闭性［4］，在潮湿环境中修补材料可以硬固且不影响封闭性能，而MTA不但具备以上特点，同时其还具有可操作性、诱导组织再生的能力和一定的杀菌作用。文献［5］中动物研究结果显示当MTA作为倒充填材料或修补即时穿孔时，大部分材料表面形成新生的牙骨质，且在根尖填充时，牙根断面及根管腔的材料表面被新生的牙骨质封闭，牙周韧带形成，从而获得良好的根尖周组织愈合效果。这可能与MTA填充后，可MTA可与根尖周组织中的细胞外非胶原蛋白骨唾蛋白（bonesialoprotein，BSP）、骨桥素（osteopontin，OPN）和骨钙素（osteocalcin，OC）良好相容，使其表达更为稳定和规律，促进上皮组织在修补表面其生长有关［6］。

医源性的牙体穿孔是在临床治疗牙体牙髓疾病或修补桩冠制备过程中，因根管形态变异或操作方向偏移而导致根管侧壁穿孔［7］，其治疗常需增加复诊次数，且影响根管治疗效果和修补体的预后，其常是易引发医患纠纷的医源性因素之一，因此即刻修补穿孔避免或减少患者痛苦是临床亟待解决的问题。文献［8］发现用MTA可以一次性成功诱导根尖形成，治疗后可立即行牙齿修补，且可用于成人和儿童，因此其进行即刻穿孔修补和填充可降低患者痛苦，减少复诊次数，易于患者接受。

龋源性导致的患牙各部位的穿孔均可因致炎因子的作用导致穿孔区牙周组织的炎症反应，因此消除炎症因子、去除牙周炎症组织是确保穿孔修补成功的关键［9］。MTA是以硅酸钙、铁、铝为主要成分的氧化矿物混合物，以粉剂和液剂为主，临床口腔修补常采用粉剂，其呈白色细小碱性粉末颗粒，因其含成分与牙体接近，与蒸馏水调拌后pH为10.2，呈强碱性，与氢氧化钙的pH相近，有阻碍X线阻放射性［10］，在保湿情况填充下，一定时间内即可固化严密封闭穿孔处，一般固化时间约为4h，且保湿情况下操作不但不影响自身特性，而且能确保患牙穿孔后无法隔湿的难题，在经过固化后，其材料自身的抗压强度高，因此其封闭性能和以其修补后的患牙牙骨质和牙周膜的再生高于其他填充材料［11］，有效控制炎症反应。这可能与MTA可为造骨细胞提供生物活性物质和促进IL-1，IL-6等参与骨再生的细胞因子MTA增殖和再生有关［12］。文献［13］发现MTA具有优秀的封闭能力，优于临床其他的修补材料，如IRM和强化氧化锌丁香油酚黏合剂等，且其细胞毒性明显低于IRM和强化氧化锌丁香油酚黏合剂。本文通过比较MTA和光化水门汀离子固化材料的牙体修补效果发现，随访观察6个月后，MTA修补效果优于光化水门汀离子固化材料，MTA组治疗总有效率为93.75%远高于光化水门汀固化组治疗总有效率为68.75%，且不良反应低。

本文还发现牙体穿孔的修补效果除与修补材料有关外，其与患者的年龄和穿孔牙齿的直径有关，一般年龄大，穿孔直径大的牙体修补失败的可能性越高，因此临床牙体穿孔的修补需考虑患者自身因素以获得良好的修补效果。

总之，MTA具有良好生物相容性，持久、高效的密闭性，安全性良好，适用于牙体穿孔的修补，且其修补操作简单，缩短了疗程，减轻患者痛苦，易于临床操作使用，值得临床推广使用。

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