朱梦娇

[摘 要]面对医疗改革这一世界性难题，各个国家都是采取积极的手段在不断改进和完善医疗保险制度。本文介绍了荷兰新医改的主要举措，包括整合医疗保险制度、引入“有管理的竞争”机制和建立医疗卫生信息披露制度。美国奥巴马总统的新医改方案，其中心主题就是加强了政府的责任，具体的措施主要包括：扩大医疗保险的覆盖面，实现全民医保；提高医疗服务质量，降低医疗费用和全面推进医疗的信息化发展。我们通过了解国外医改经验，提出对我们国家新医改的参考，无论是在顶层设计上，还是政策的实施力度，我们都可以学习他们的长处，使得我们获得更好的医改结果。

[关键词]新医改；政府作用；有管理的竞争

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.34.204

1 荷兰的医改——以管理型竞争为目标

荷兰于1964年建立了社会医疗保险制度，其规定的保障范围包括预防保健、疾病治疗和长期护理康复等。虽然在荷兰社会医疗保险是法定的保险，但是收入高于一定数额的居民可以自主选择参加商业保险而不参加社会医疗保险，不仅如此，公务员还有专门的医疗保险计划，荷兰的社会医疗保险体系呈现出“碎片化”的格局。在荷兰，社会医疗保险体系还面临着“制约不足，效率低下”的问题。民众难以更换保险的提供者，尤其是参加社会医疗保险的居民，而医疗保险的提供者对于医疗服务的提供者缺乏制约力；医疗服务的提供者在改善服务质量和效率方面没有压力，患者经常要花费很长的时间等待就诊。

1974年白皮书《医疗卫生体系结构》提出了整合不同人群的医疗保险计划的设想，但当时并未引起广泛的关注。1978年的白皮书《改革的意愿》再次提出了这一设想，并且建议引入“有管理的竞争”模式。在2006年，荷兰开始了对社会医疗保险制度的改革。

1.1 整合医疗保险制度

荷兰国会在2004年年底通过了医疗保险法案（2006年1月1日生效），将原先呈现“碎片化”局面的医疗保险计划合并为一个完整统一的计划，规定所有的荷兰居民都必须参加法定社会医疗保险。根据该法案，18岁以上的单位就业人员由雇主和个人共同缴费，18岁以上的灵活就业人员由个人缴费，18岁以下的公民由政府缴纳社会医疗保险费，而困难的群体还可以得到政府的补助。

1.2 引入“有管理的竞争”机制

斯坦福大学医疗保险专家Alain C. Enthoven教授在1977年提出了医疗领域的“管理型竞争”的理论，这一理论后来成为了美国克林顿政府医改方案的指导方针。1988年荷兰政府内阁的Dekker委员会根据这一理论提出了卫生体系的管理竞争模式。

荷兰的学者为医疗卫生市场引入“有管理的竞争”的模式，从12个方面提出了理论前提。荷兰政府采取了一系列的措施，加大消费者的选择权，完善市场竞争的规制，建立确保制度公平的风险补偿机制，制定衡量服务价格和质量的标准等。

1.3 建立医疗卫生信息披露制度

荷兰政府为了提高透明度，要求保险公司账目依法公开，并且公布年度报告、财务平衡清单、患者安全信息、医疗质量指标、患者就诊等待时间，以及投诉情况等信息。加大医疗服务提供信息的公开度有利于提高服务提供的利用率。医疗服务提供方依法允许医疗保险公司纠正其不当的医疗行为，医疗服务观察员和医疗市场监管局有权对情节严重的过错进行通报与处罚。

2 美国的医改——强化政府的作用

众所周知，美国是目前世界上唯一的没有实现全民医疗保健体系的发达国家，2010年，全国有4990万人没有医疗保险，约占总人口的16.3%。同时，美国的医疗堪称世界最贵，每年医疗花费达2.2万亿美元，在各项财政支出中居首，占到总支出的 1/4，并以难以接受的速度上涨。面对医疗卫生费用存在的缺口，面对高投入、低产出的低效率运行后果，面对全球经济第一大国的身份却没有实现“全民医保”的尴尬境地，多年以来，从杜鲁门到卡特再到克林顿，无不在为医疗保障制度的改革绞尽脑汁，但都是无功而返。但在2010 年3 月22 日，美国国会众议院以219 票对 212 票通过了新医改方案，这是继美国国会在 1965年通过医疗援助和医疗照顾两大公共医疗保障计划以来，美国历史上具有里程碑意义的又一个重大的大事件！

奥巴马在入主白宫后，通过了奥巴马的新医改方案，奥巴马医改的目标是实现全民医保，提供给已有医疗保险的人更多的安全感；给无保险的人提供医疗保险。美国公民在享受医疗保险上的不平等，直接违背了美国的民族精神。而由于缺乏医疗保险居民所面对的风险，绝不是个人的问题，而是美国社会共同承担的社会问题。因此，在奥巴马此次的新医改方案中，强调了政府的责任，并通过合理的手段，对市场进行全方位的完善和监督。

2.1 扩大医疗保险的覆盖面，实现全民医保

美国医保面临的第一个问题是目前美国公民中仍有超过六分之一的居民没有参加医疗保险，这就意味着这些居民的健康没有得到应该有的保障。因此，美国医改的首要内容就是扩大医疗保险的覆盖面，实现全民医保。

2.2 提高医疗服务质量，降低医疗费用

在医改中，计划将在未来5年内每年花费100亿美元，用于支持医疗机构标准化信息系统的建设，如果大多数的医疗机构都引进了该系统，将能够每年为美国节省770亿美元的医疗费用。

2.3 全面推进医疗的信息化发展

在奥巴马的医疗卫生体制改革方案中的一项重要配套措施是全面推进医疗的信息化发展。医疗信息化的巨大优势和必要性，在当前美国已有三个版本的医疗改革法案中都得到了充分的展现，也是奥巴马在此次改革方案中争议最少的一环。

3 国外医改对我国的启示

荷兰和美国的医改有很多共同之处：第一，在顶层的设计上，融合了政府和市场双方的长处，避免了两者的短处，并且实践了“有管理的竞争”理论。荷兰的医疗卫生体系是在政府主导的体制下引进市场的竞争，而美国的医疗卫生体制改革则是在市场竞争以主导的基础下来引入政府的干预。这两个国家的医改方向都是一致的，即“在筹资和医疗卫生体制的宏观管理上，发挥政府的组织领导功能，而在医疗卫生的实际生产和微观管理过程中，政府放手和退出”。第二，分离医疗服务的提供方和医疗服务的购买方，并在医疗保险提供方和医疗服务提供方之间建立并且促进竞争，通过这种公平的竞争促进医疗服务提供的质量，提高医疗保险机构的效率。第三，扩大医疗保险的覆盖范围，使得所有的人都能够享受到相同数量相同质量的医疗卫生服务。第四，扩大了公众的选择权，促进了信息的公开化和透明度，更加体现了公民的自主权和主动权。

2009年4月6日，我国医疗卫生体制迈出了重大改革的步伐，以《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009—2011年深化医药卫生体制改革实施方案》为主要内容的新医改方案在我国正式实施。中国的医改可以概括为四项改革：第一，理念的创新：使基本医疗卫生制度成为公共产品。我国存在着“看病难看病贵”的问题，主要原因就是卫生服务的公益性质不能得到体现，卫生服务提供机构需要通过提供卫生服务得到一定的经济报酬，在现有的医疗卫生体制下导致了目前存在的问题，而新医改的这项决定，就是要恢复医疗机构的公益性质，解决”看病难看病贵”的问题。第二，全民医保：缓解“看病贵”顽疾的良药。我国将逐步建立覆盖城乡，覆盖所有居民的医疗卫生保险体系，实现制度的全覆盖。在医疗保险的覆盖下，使得更多的居民可以享受到医疗服务的报销政策，缓解“因病返贫”现象的发生。第三，服务均等：首次确立基本公共卫生服务均等化目标。新医改将实现基本公共卫生服务的均等化作为一项目标，目的就是使得每个居民都能享受到相同数量，相同质量的卫生服务，而不是说不同的群体存在着不同的标准。第四，医药分开：建立基本药物制度遏制虚高药价。实施基本药物制度，对医保药物将实行统一招标、配送，将规范药品流通，遏制虚高药价。增设药事服务费，推行医药分开。并且改变目前存在的“以药养医”的情况，逐步向“以医养医”转变。

对比我国与荷兰以及美国的医改方案，我们不能盲目地追随国外的做法。我国的医改不是要去除竞争，而是应当促进真正的竞争，要去除“管得太多，管了不该管的，管的方法不对”的制度，在市场失灵的地方才进行管理，而在市场运行情况良好的时候引入市场。在医保体系层面，在继续扩大医疗保险覆盖面的同时，应当着眼于建立、健全医疗保险与医疗服务提供方之间的协商谈判机制，探索更为合理有效的医疗保险支付方式，增强医疗保险机构对医疗服务提供者的影响力以及监督力；在医疗服务提供体系层面，应当着眼于政府推出宏观管理的角色，让医院成为真正的主体，构建公立医院间、公立医院与私立医院间的公平竞争，完善监督与考核机制，加大信息的公开化和透明度，使得公民行使监督的权利。

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