马军伟，马向红，崔利军，李昭

(天津医科大学第二医院，天津300211)

心房颤动射频消融术后复发的危险因素

马军伟，马向红，崔利军，李昭

(天津医科大学第二医院，天津300211)

摘要：目的观察心房颤动(房颤)射频消融术后复发的危险因素。方法 128例房颤患者，采用射频消融术治疗，随访射频消融术后房颤复发情况，根据复发与否分为复发组和非复发组，根据术后PR间期分为PR间期延长(PPR)组和PR间期正常(NPR)组。比较复发组与非复发组性别，年龄，是否患有高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、充血性心衰，是否使用肺静脉电隔离，房颤类型及持续时间，PR间期，CHADS2评分，CHA2DS2-VASc评分，左心房内径(LAD)，左室射血分数(LVEF)。比较NPR组与PPR组房颤复发情况。结果 随访(43.6±24.3)个月，53例患者出现房颤复发，复发率为41.4%。与非复发组相比，复发组高血压、糖尿病、PPR患者偏多，LAD大，CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分高，PR间期长(P<0.05或0.01)。PPR组、NPR组房颤复发率分别为59.5%(25/42)、32.6%(28/86)，两组比较，P=0.004。多因素Logistic回归分析显示，PR间期延长是房颤复发的独立危险因素(HR=2.879，95%CI:1.262～6.566，P=0.012)。结论PR间期延长是房颤射频消融术后复发的独立危险因素。

关键词：心房颤动；PR间期；导管消融术；射频消融术

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常[1]，其导致心衰、卒中风险增加及心血管疾病病死率升高[2,3]。射频消融术(RFCA)治疗房颤效果优于抗心律失常药物已得到临床研究证实[4,5]，用于房颤转复治疗得到指南推荐，但目前复发率较高，阵发房颤的成功率最高仅有80%[6]。PR间期延长以往被认为是一种良性心律失常[7]，但近来研究[8,9]认为PR间期延长与房颤发生关系密切，Framingham等将PR间期延长作为预测新发房颤评分的危险因素[10]。本研究观察了RFCA术后房颤患者复发的危险因素，探讨PR间期与房颤复发的关系。

1资料与方法

1.1临床资料选择2008年3月～2014年3月于天津医科大学第二医院心脏科行RFCA术的房颤患者128例，其中阵发性房颤105例。入选标准：所有符合房颤诊断标准(参考欧洲心脏病学会2010年《心房颤动管理指南》[11])并行RFCA术的患者，均为首次行RFCA术，手术前均未服用影响PR间期的药物。排除既往有行房颤消融术史，消融失败，预激综合征，阵发性室上性心动过速，心房扑动，起搏器植入，先天性心脏病，心肌病，严重肝、肾功能异常，慢性消耗性疾病，急性失代偿性心衰以及不能配合检查的患者。

1.2RFCA术后房颤患者复发的危险因素获取电话或门诊随访患者出院后情况，患者分别于消融术后1、3、6、12个月及以后每年复查心电图，出现心悸症状时复查心电图或动态心电图。房颤复发定义为心电图、动态心电图或心电监护设备上出现持续>30 s的房性心律失常(包括房颤、心房扑动及房性心动过速)或患者自述出现RFCA术前房颤发作时的类似症状。消融后3个月内复发为早期复发，3个月后复发为晚期复发。根据复发与否分为复发组和非复发组。采用FX-7402 CardiMax心电图仪，于消融术后当天行标准12导联心电图检查测定患者PR间期，选择Ⅱ导联进行测量，连续测量其5个PR间期，取平均值。根据PR间期将患者分为PR间期正常(NPR)组(120 ms

2结果

随访(43.6±24.3)个月，随访期间共有53例患者出现房颤复发，复发率为41.4%。复发组、非复发组男性患者分别为28、45例，年龄分别为(61.1±9.4)、(60.8±10.0)岁，高血压分别为41、43例，糖尿病分别为17、11例，脑卒中/短暂性脑缺血发作分别为5、5例，冠心病分别为21、27例，充血性心衰分别为2、1例，非阵发性房颤分别为12、11例，肺静脉电隔离分别为34、46例，PPR分别为25、17例，PR间期分别为(191.2±33.3)、(178.8±26.6)ms，房颤病程分别为(5.5±5.8)、(5.4±5.6)a，CHADS2评分分别为(1.4±0.9)、(0.8±0.9)分，CHA2DS2-VASc评分分别为(2.3±1.4)、(1.7±1.2)分，LAD分别为(41.2±6.0)、(39.0±5.1)mm，LVEF分别为0.58±0.07、0.60±0.07。与非复发组相比，复发组高血压、糖尿病、PPR患者偏多，LAD大，CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分高，PR间期长(P<0.05或0.01)。

随访期间，PPR组(42例)与NPR组(86例)房颤复发分别为25、28例，两组比较，P=0.004；与NPR组相比，PPR组非阵发性房颤患者多(33.3% vs 10.5%，P=0.003)；但两组患者早期复发及晚期复发比较无统计学差异。多因素Logistic回归分析显示，PR间期延长是房颤复发的独立危险因素(HR=2.879，95%CI：1.262～6.566，P=0.012)，见表1。

3讨论

RFCA术主要用于治疗抗心律失常药物无效的症状性房颤患者。临床上用于预测房颤RFCA术后复发的因素很多，包括年龄、高血压、房颤类型、左心房扩大、LVEF降低等[12,13]。研究表明，心房电传导时间延长是房颤患者RFCA术后复发的独立危险因素[14]，而上述因素都不能直接反映心房电传导异常的问题。

PR间期代表冲动从窦房结到心室肌细胞的传导时间，正常成人PR间期为120～200 ms，PR间期延长可由心房、房室结和(或)希氏束浦肯野细胞等任一部位传导延迟所致[8]。由于冲动在房室结细胞传导较慢，普遍认为PR间期延长与房室结传导延迟有关，但最近有研究[8,9,15]表明PR间期延长与心房细胞内或细胞间传导延迟有关，而心房细胞内或细胞间传导延迟与房颤发生风险关系密切[9]。另外，PR间期延长导致心室有效舒张期缩短，每搏输出量减少，导致心房内压力增大，而心房内压力增大与房颤关系密切。本研究结果表明房颤患者RFCA后PR间期延长与房颤复发风险增加有关。究其原因，可能与以下几个方面有关：①PR间期延长可能预示心房纤维化和心房传导延迟。PR间期延长是心房纤维化的一种标志，而心房纤维化是RFCA术后房颤复发的危险因素。另外，PR间期延长可能为心房传导延迟所致，心房传导延迟与心房纤维化相互作用是房颤发生发展的基质。②PR间期延长导致心房除极收缩相对提前，房室同步性减弱，可引起二尖瓣关闭不全，直接或间接增加心房内压力[8]。③PR间期延长与心房细胞内或细胞间传导阻滞有关，这种传导阻滞可能在心房局部形成折返环路[15]，促进冲动在心房内折返并引起房颤复发。另有研究表明，PR间期延长与内皮功能受损有关[7]，内皮功能受损与房颤关系密切，是RFCA术后房颤复发的重要预测因素。

本研究得出，RFCA术后复发组LAD大于非复发组，但经过多因素Logistic回归分析后LAD并不是房颤复发的独立危险因素，这可能与LAD并不能全面反映左心房重构程度有关。另外，本研究结果表明，RFCA术后复发组CHADS2、CHA2DS2-VASc评分较高，这与Letsas等[16]研究结果相似，他们认为这种结果可能与这些因素所致的心房结构或电生理改变、心房纤维化或炎症增生有关。

本研究的不足：没有考虑自主神经系统对PR间期的影响，而自主神经功能改变可以导致房颤发生；测量PR间期采用手动测量，部分心电图存在基线不稳的情况，影响测量结果的准确性；部分患者为持续性房颤，环肺静脉电隔离后仍然为房颤，需要进行上腔静脉、二尖瓣峡部及碎裂电位消融等逐级消融策略，消融范围的不均一性可能对结果分析有影响。

参考文献：

[1] Wilke T, Groth A, Mueller S, et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8.3 million patients[J]. Europace, 2013,15(4):486-493.

[2] Munger TM, Wu LQ, Shen WK. Atrial Fibrillation[J]. J Biomed Res, 2014,28(1):1-17.

[3] Piccini JP, Hammill BG, Sinner MF, et al. Incidence and preva-lence of atrial fibrillation and associated mortality among Medicare beneficiaries, 1993-2007[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2012,5(1):85-93.

[4] Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2010,303(4):333-340.

[5] Jais P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablation versus anti-arrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study[J]. Circulation, 2008,118(24):2498-2505.

[6] Thomas SP, Sanders P. Catheter ablation for atrial fibrillation[J]. Heart Lung Circ, 2012,21(6-7):395-401.

[7] Chan YH, Siu CW, Yiu KH, et al. Abnormal vascular function in PR-Interval prolongation[J]. Clinical Cardiology, 2011,34(10):628-632.

[8] Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, et al. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block[J]. JAMA, 2009,301(24):2571-2577.

[9] Magnani JW, Wang N, Nelson KP, et al. Electrocardiographic PR interval and adverse outcomes in older adults: the Health, Aging, and Body Composition study[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2013,6(1):84-90.

[10] Schnabel RB, Sullivan LM, Levy D, et al. Development of a risk score for atrial fibrillation (Framingham Heart Study): a community-based cohort study[J]. Lancet, 2009,373(9665):739-745.

[11] Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Europace, 2010,12(10):1360-1420.

[12] Cha YM, Friedman PA, Asirvatham SJ, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in patients with obesity[J]. Circulation, 2008,117(20):2583-2590.

[13] Balk EM, Garlitski AC, Alsheikh-Ali AA, et al. Predictors of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency catheter ablation: A systematic review[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010,21(11):1208-1216.

[14] Caldwell J, Koppikar S, Barake W, et al. Prolonged P-wave duration is associated with atrial fibrillation recurrence after successful pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation[J].J InterV Card Electrophysiol, 2014,39(2):131-138.

[15] Uhm JS, Shim J, Wi J, et al. First-degree atrioventricular block is associated with advanced atrioventricular block, atrial fibrillation and left ventricular dysfunction in patients with hypertension[J]. J Hypertens, 2014,32(5):1115-1120.

[16] Letsas KP, Efremidis M, Giannopoulos G, et al. CHADS2and CHA2DS2-VASc scores as predictors of left atrial ablation outcomes for paroxysmal atrial fibrillation[J]. Europace, 2014,16(2):202-207.

(收稿日期：2014-10-31)

通信作者：马向红

中图分类号：R541.7

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)07-0063-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.024