韩永刚，高亦深，孙明阳，佟小光(天津医科大学研究生院，天津300000；天津市环湖医院)

15具人尸枕动脉解剖

韩永刚1，高亦深1，孙明阳1，佟小光2(1天津医科大学研究生院，天津300000；2天津市环湖医院)

摘要：目的观察15具人尸的枕动脉解剖特点，探讨以枕动脉作为颅内—颅外后循环搭桥术的桥血管时，如何安全准确获取该血管。方法采用远外侧入路，开颅显微解剖15例尸头共30侧枕动脉，观察枕动脉的起源、行程、分支、邻近结构，并测量枕动脉各段的直径、椎动脉V3的直径、可移植段的长度以及与周围临近结构的距离。结果枕动脉一般在二腹肌后腹下缘起源于颈外动脉后壁或外壁，与颈外动脉平行、沿二腹肌后腹向上，然后转向二腹肌后腹深面，内侧紧邻颈内静脉，行于寰椎横突前上方，接近乳突尖或二腹肌沟转向内侧走行，途中经胸锁乳突肌、头夹肌和头最长肌深面(4侧经胸锁乳突肌、头夹肌深面及头最长肌浅面)，在上项线下方的头半棘肌后面继续向内侧行走，经过斜方肌、头半棘肌的上方附着点，在此穿过斜方肌的附着点至上项线，与枕大神经相伴，继续在头皮浅筋膜内上行，并分出一个或两个终末支，远端分布于头皮。枕动脉起点直径为(2.3±0.3)mm，平行于寰椎横突上缘至越过上项线处的长度为(93.2±2.6)mm，平行于寰椎横突上缘处的外径为(1.9±0.4)mm，越过上项线处的外径为(1.8±0.3)mm。椎动脉V3段中点的直径为(3.2±1.4)mm，枕动脉距枕外隆突的距离为(21.4±0.9)mm，枕下段距离上项线最远距离为(23.7±1.2)mm。结论 颅内—颅外后循环搭桥术术中以枕外隆突外侧25 mm、上项线下方30 mm以内、乳突、寰椎横突为标志，能安全准确获取枕动脉。

关键词：后循环搭桥术；桥血管；显微解剖；枕动脉；血管重建

从1970年Yasargil等[1]成功进行了颈外—颈内动脉血管搭桥，血管重建技术便被广泛应用于治疗缺血性血管病、累及到椎动脉系统的颅底肿瘤和复杂的巨大颅内动脉瘤。颞浅动脉、桡动脉、大隐静脉和枕动脉都可作为血管搭桥的供体血管[2～6]。获取枕动脉看似简单，实际手术中却因枕动脉位置较深、游离时易出血、损伤较大、分离后血管不通等问题，导致整个搭桥手术的失败。本研究观察了15具人尸枕动脉解剖特点，探讨以枕动脉作为颅内—颅外后循环搭桥术的桥血管时，如何安全准确获取该血管。

1材料与方法

1.1材料15具尸头共30侧枕动脉，由天津市环湖医院解剖实验室提供，均为成年男性。常温下将冷冻尸头置于清水中，融化冲洗约72 h。分离出双侧颈总动脉及颈静脉，将冲洗管插入并用4号丝线结扎固定。自冲洗管先用清水反复冲洗尸头1周(使尸头解冻彻底，冲出残存的凝血块)，阴凉处风干24 h，而后改用红蓝灌注液(美国Dow Croning公司生产的RT3110乳胶、DC.1催化剂、染料)分别灌注动静脉系统。将灌注好的尸头在阴凉处风干48 h后，放置在50%乙醇中固定5～7 d后解剖。每次实验后的尸头置于50%乙醇液中保存。仪器采用德国Zeiss显微外科训练用显微镜和日本Canon RebelD80型数码照相机。

1.2枕动脉解剖方法采用远外侧入路。尸头侧卧位，取枕外隆突下4 cm为切口起点，沿后正中线向上至上项线上2 cm，拐向水平方向至耳廓后0.5 cm，向下至乳突尖下2 cm。颈阔肌翻向下方，斜方肌翻向中线，胸锁乳突肌翻向前方，解剖并测量枕动脉越过上项线处C点的血管外径。头夹肌、头最长肌翻向下方，头半棘肌翻向中线，显露枕下三角(由头后大直肌、上斜肌、下斜肌构成)，暴露椎动脉水平段，并测量椎动脉V3段中部D点的血管外径；游离附着于寰椎横突上的上斜肌和下斜肌，测量枕动脉平行于寰椎横突上缘处B点的血管外径，并测量枕动脉有效游离长度(将枕动脉从此处到穿越过上项线处的长度定为a，即枕动脉自B点至C点的长度)。游离枕动脉的起点，并测量A点处的血管外径。枕动脉测量示意图见图1。

注：ECA为颈外动脉；CCA为颈总动脉；ICA为颈内动脉；A为枕动脉起点外径；B为枕动脉平行于寰椎横突上缘处的外径；C为枕动脉越过上项线处的外径；D为椎动脉V3段中点的外径；b为在上项线处枕动脉离枕外隆突的最近距离；c为枕动脉与上项线伴行段距离上项线的最远距离。

图1枕动脉测量示意图

2结果

枕动脉一般在二腹肌后腹下缘起源于颈外动脉后壁或外壁，与颈外动脉平行、沿二腹肌后腹向上，然后转向二腹肌后腹深面，内侧紧邻颈内静脉，行于寰椎横突前上方，接近乳突尖或二腹肌沟转向内侧走行，途中经胸锁乳突肌、头夹肌和头最长肌深面(4侧经胸锁乳突肌、头夹肌深面及头最长肌浅面)，在上项线下方的头半棘肌后面继续向内侧行走，经过斜方肌、头半棘肌的上方附着点，在此穿过斜方肌的附着点至上项线，与枕大神经相伴，继续在头皮浅筋膜内上行，并分出一个或两个终末支，远端分布于头皮。枕动脉发出分支营养枕部肌肉神经，部分细小分支深入骨质与颅内沟通，较大分支为胸锁乳突肌支、枕下三角支、中线支。胸锁乳突肌支自枕动脉颈段中上段发出后，一般分为两支，即胸锁乳突肌下支和上支。下支一般发自枕动脉起始段，行向后，经舌下神经、颈静脉浅面至胸锁乳突肌前缘；胸锁乳突肌上支在枕动脉过副神经表面时发出，行向下后，经颈静脉浅面，伴副神经进入胸锁乳突肌深面。枕下三角支：位于头夹肌深面、头上斜肌浅面，自枕动脉越过头最长肌处发出，斜向下内侧，迂曲走向枕下三角与椎动脉的分支吻合，向下与肋颈干发出的颈深动脉吻合，发出分支营养临近肌肉。中线支：位于头夹肌深面、头半棘肌浅面，自枕动脉发出后，向下内侧与颈横动脉的颈浅支吻合。详见插页Ⅰ图3、4。枕动脉测量值中A为2.0～2.4(2.3±0.3)mm，B为1.8～2.3(1.9±0.4)mm，C为1.6～2.2(1.8±0.3)mm，D为2.0～4.1(3.2±1.4)mm，a为84～110(93.2±2.6)mm，b为18.5～22.6(21.4±0.9)mm，c为22.5～26.3(23.7±1.2)mm。

3讨论

枕动脉全长直径变化不大，可取得的长度较长，适合作为颅内—颅外后循环搭桥术的桥血管。王浩岩等[7]已做过国人标本的解剖研究，认为枕动脉可以用于搭桥治疗后循环症状性缺血病。本研究解剖发现椎动脉V3段中点的直径为(3.2+1.4)mm，略大于之前报道。实际术中，因为椎动脉左右侧有差异，手术之前应行全脑血管造影评价优势侧椎动脉及枕动脉代偿情况，决定枕动脉搭桥是否能缓解后循环缺血问题。

枕动脉自下颌角水平起自颈外动脉，有时变异可发自颈内动脉[8]、劲升动脉[9]。Alvernia等[10]从解剖角度将枕动脉分为三段(二腹肌段、水平段或枕下段、帽状腱膜下段或枕段)，他们认为枕动脉的水平段起点定义为其在乳突后方出二腹肌沟处。本实验从临床角度解剖发现，枕动脉水平段起点的定义不确切。因为当把枕动脉用作移植血管时，以远外侧开颅[11]，枕动脉自平行于寰椎横突处已经开始水平方向走行，而且在实际手术中，显露椎动脉V3段及枕动脉—小脑后下动脉吻合时，枕下三角的上斜肌需切除，因此枕动脉的可移植范围实际上以平行于寰椎横突上缘处开始，远大于国内(68.02±2.52)mm的报道[7]。因此，笔者以平行于寰椎横突上缘处、越过上项线处重新定义枕动脉的三段，即颈段、水平段、枕段。颈段发出胸锁乳突肌支，营养胸锁乳突肌，但是在以枕动脉为桥血管的后循环搭桥术中一般不涉及。枕段发出分支分为主干型、二支型和三支型[12]，营养附近帽状腱膜及皮下组织管径较细。只有水平段可作为桥血管。

枕动脉水平段的起点被二腹肌后腹覆盖，起点的前内方为颈内静脉，内方为头外侧直肌，随着枕动脉向后上内侧走行。如果枕动脉进入二腹肌沟，此时二腹肌沟也称枕动脉沟，但不是每侧都存在枕动脉沟。如枕动脉沟存在，枕动脉将行于头最长肌的深方，如此沟缺如，枕动脉将走行于头最长肌的浅面。本次解剖发现其存在率为26/30。枕动脉从浅面或深方过头最长肌前后发出枕下三角支，营养临近肌肉，并与多支枕静脉伴行，与椎静脉丛有吻合。此处在术中易出现与枕下三角内包绕椎动脉的椎静脉丛类似的出血，此时术者应耐心使用双极电凝止血，避免灼伤枕动脉。枕动脉水平段的远端走行在头夹肌和头半棘肌之间，位置较浅，此处有枕大神经伴行。

以本研究枕动脉解剖为依据，2013年1月～2014年6月环湖医院以枕动脉为桥血管对20例患者进行后循环搭桥术，其中男13例、女7例，年龄(38.00±8.30)岁。小脑后下动脉瘤6例，椎动脉梭形动脉瘤4例，小脑后下动脉起始部重度狭窄4例，双侧椎动脉闭塞3例，基底动脉巨大动脉瘤3例。患者均术前颈外动脉造影，彩超描记枕动脉。术中以枕外隆突、上项线下方25 mm、寰椎横突为标志，都能安全有效获取通畅的枕动脉。后循环搭桥术术中以远外侧划线开颅，切皮，皮肤及皮下组织翻向下方，在枕外隆突内侧、上项线下方触得枕动脉水平段，由远及近、由浅及深，离断斜方肌、头夹肌、头最长肌，游离枕动脉。术中需注意：枕动脉的有效移植长度为自平行于寰椎横突上缘至越过上项线处；在上项线距枕外隆突外侧25 mm处触得枕动脉搏动，从远及近，在上项线下方30 mm范围内游离枕动脉；尽量保护枕大神经，但有时离断枕大神经是不可避免的；枕动脉水平段被枕静脉丛包绕，注意止血；处理枕动脉水平段起点时以寰椎横突和头外侧直肌为界限，注意保护颈内静脉。

参考文献：

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Occipital artery anatomy in 15 cadavers

HANYong-gang1,GAOYi-shen,SUNMing-yang,TONGXiao-guang

(1GraduateSchoolofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300000,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the anatomical features of occipital arteries in 15 cadavers, and to discuss how to obtain the occipital artery effectively in the posterior circulation vascular bypass operation by using occipital artery as the bridge vessel. Methods Using craniotomy to dissect 30 occipital arteries in 15 cadaveric heads in the far lateral approach, and we observed the origin, course branches and adjacent structures. The diameter of the occipital artery segments and vertebral artery, and the distance from the adjacent structures were measured. ResultsThe occipital artery at the two abdominal ventral posterior inferior originated from external carotid artery wall or the outer wall, and accompanied by greater occipital nerve, continued to uplink to the scalp in the superficial fascia, and separated one or two terminal or distal branches distributing on the scalp. The diameter of starting point of the occipital artery was (2.3±0.3) mm, the length of the occipital artery which paralleled to the superior border of transverse process and crossed the superior nuchal line was (93.2±2.6) mm, and the outer diameter of vertebral artery which paralleled to the superior border of transverse process was (1.9±0.4) mm, the outer diameter of vertebral artery which crossed the superior nuchal was (1.8±0.3) mm. The midpoint diameter of V3 segment of vertebral artery was (3.2±1.4) mm, the distance from occipital artery to the external occipital protuberance was (21.4±0.9) mm, and the maximal distance from OA to SNL is (23.7±1.2) mm. ConclusionIn the intra-extra posterior circulation bypass surgery, the occipital artery could be safely and accurately obtained by using lateral 25 mm from the external occipital protuberance, within 30 mm bellow SNL, the mastoid process and transverse process of the atlas as the markers.

Key words:posterior circulation vascular bypass; bridge vessel; microdissection; occipital artery； revascularization

(收稿日期：2014-12-23)

通信作者简介：佟小光(1968-)，男，主任医师，主要研究方向为血管病及复杂颅底。E-mail:tongxg@yahoo.com

作者简介：第一韩永刚(1982-)，男，主治医师，主要研究方向为神经外科疾病的诊断与治疗。E-mail:hanyonggang2014@163.com

基金项目：天津市科技计划项目(13ZCZDSY01600)。

中图分类号：R622.4

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2015)07-0005-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.002