杨超　卢伟

[摘要] 目的 比较经皮肝穿刺胆道内射频消融（RFA）联合胆道自扩式金属支架（SEMS）植入与单纯SEMS植入治疗恶性胆道梗阻的效果及支架通畅率差异。 方法 将2012年6月～2015年3月在海军总医院治疗的25例不可切除的恶性胆道梗阻患者分为两组：10例接受经肝胆道内RFA联合SEMS植入治疗的患者作为治疗组，15例接受单纯SEMS植入治疗的患者作为对照组。比较两组患者治疗前、治疗后1周的总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷氨酸氨基转移酶（ALT）及谷氨酰氨基转肽酶（γ-GT）水平；观察治疗后3、6、9、12个月时两组支架通畅率。 结果 两组患者年龄、性别、疾病谱及术前TBIL、DBIL、ALT、γ-GT水平比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后1周两组患者TBIL、DBIL、ALT及γ-GT水平均较术前明显下降，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。治疗后3、6个月，两组支架通畅率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗后9、12个月，治疗组支架通畅率高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 与单纯植入SEMS比较，经皮肝穿刺胆道内RFA联合SEMS植入治疗恶性胆道梗阻，可以提高胆道支架植入术后的中远期通畅率。

[关键词] 射频消融术；支架植入术；恶性胆道梗阻；黄疸；通畅率

[中图分类号] R541.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0099-05

Comparison of the effect of stent implantation and percutaneous endobiliary radiofrequency ablation combined with stentin in the treatment of malignant biliary obstruction

YANG Chao* LU Wei*

Department of Interventional Medicine， Navy General Hospital， Beijing 100048， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and stent patency rate between self-expanding metallic stents （SEMS） implantation after endobiliary Radiofrequency Ablation （RFA） and SEMS implantation in the treatment of malignant biliary obstruction （MBO）. Methods Twenty-five patients with unresectable MBO were treated at Navy General Hospital from June 2012 to March 2015， and divided into two groups： 10 patients were treated by SEMS placement after percutaneous endobiliary RFA as treatment group， the other 15 patients received only SEMS implantation as control group. The levels of serum TBIL， DBIL， ALT and γ-GT before and after treatment were compared between the two groups； stent patency rate 3， 6， 9 and 12 months after treatment were observed. Results Age， sex， primary disease and serum TBIL， DBIL， ALT and γ-GT before operation in the two groups had no statistically significant difference （P > 0.05）； compared with before operation， levels of the serum TBIL， DBIL， ALT and γ-GT were significantly decreased 1 week after operation， the differences were statistically significant （P ﹤0.01）. Stent patency rate of the two groups 3， 6 months after treatment had no statistically significant difference （P > 0.05）， 3， 6 months after treatment， the stent patency rate of the treatment group were higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with SEMS placement， a higher medium-long term stent patency rate can be demonstrated after treated with RFA combined with SEMS placement.

[Key words] Radiofrequency ablation； Stent implantation； Malignant biliary obstruction； Jaundice； Patency rate

恶性梗阻性黄疸是由胆管癌、肝癌、胰头癌等恶性肿瘤压迫侵犯胆道所致的恶性黄疸，解除胆道梗阻是姑息治疗恶性胆道梗阻的关键。由于肝胆胰区的解剖特点和肿瘤生物学特性，手术根治性切除率极低，手术难度大，并发症发生率高。目前，自扩式金属支架（self-expanding metallic stents，SEMS）已被证实是治疗不可切除恶性胆道梗阻的有效方法[1-2]。但由于肿瘤生长挤压支架、胆道上皮过度增生以及支架内沉积物的影响，支架再堵塞的发生率较高，使得SEMS中位通畅时间仅为120 d[3]。HabibTMEndoHPB是一种新型双极射频消融导管，采用经内镜或经皮肝穿刺途径消融，从而达到灭活部分胆道肿瘤、疏通狭窄堵塞胆道以及疏通已被肿瘤堵塞的胆道支架、改善患者生活质量、延长生存时间的目的[4]。本研究采用HabibTMEndoHPB消融导管，对经皮肝穿刺胆道内射频消融联合胆道支架与单纯胆道支架治疗恶性胆道梗阻的效果进行对比研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①明确的恶性梗阻性黄疸；②年龄≤85岁。排除标准：①有手术切除指征；②严重且难以纠正的凝血功能障碍；③严重心、肺、肝、肾功能异常；④大量顽固性腹水；⑤合并其他严重疾病。

1.2 一般资料

选择2014年3月～2015年3月海军总医院收治的10例无外科手术适应证的恶性胆道梗阻患者，其中男5例，女5例；年龄48～79岁，中位年龄59岁；胆管细胞癌6例、肝细胞癌侵犯肝门区胆管1例、胰腺癌侵犯胆总管3例。所有患者均接受经皮肝穿刺胆道内射频消融（radiofrequency ablation，RFA）联合SEMS植入治疗（治疗组）。同时回顾分析2012年6月～2013年12月海军总医院收治的无手术切除适应证行SEMS植入治疗的15例恶性胆道梗阻患者（对照组）的临床资料，其中男7例，女8例；年龄45～81岁，中位年龄62岁；胆管细胞癌6例，肝细胞癌侵犯肝门区胆管3例，胰腺癌侵犯胆总管6例。所有患者均先行经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous transhepatic cholangiograpy，PTCD）引流24～78 h后，待总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）有明显下降趋势后，治疗组患者予胆道内RFA联合SEMS植入，对照组予单纯SEMS植入。

1.3 手术方法

1.3.1 PTCD 患者平卧于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）手术床上，常规消毒右季肋区，局麻后嘱患者屏住呼吸，使用微穿刺针（COOK，美国）自右侧腋中线第7～9肋间隙刺入，针尖朝向T11椎体上缘，当穿刺针尖距椎体右缘2～3 cm时停止进针。然后退出穿刺针芯，边退针边缓慢注入造影剂（碘佛醇），直至胆道开始显影时固定穿刺针，取下注射器可见胆汁自穿刺针尾流出。交换0.035in系统，引入超滑导丝，扩张穿刺通道，置入单弯导管（Terumo，日本）行胆道系统造影，明确胆道狭窄/梗阻部位、程度及范围。

1.3.2 胆道内RFA 行PTCD后，经交换导丝更换8F导管鞘（Cordis，美国），引入经皮穿刺式双极射频消融导管HabibTMEndoHPB（EMcisio公司，英国），将导管头端两金属电极中点准确定位于胆管受侵部位，连接射频发生仪，功率设置为10 W，消融时间为60～120 s，每次消融长度为25 mm[4-10]，当狭窄/堵塞段长于25 mm时则分段、分次消融。

1.3.3 SEMS植入 行胆道内RFA后，经交换导丝送入支架推送系统，准确定位后放置SEMS（网状编织型镍钛合金胆道支架，南京微创医学科技股份有限公司），并放置胆道引流管持续引流胆汁，引流2～3 d后再次超声/DSA下胆道造影检查明确胆管无扩张后拔出引流管。术后留置胆道引流管2～3 d，予保肝、利胆及抗感染等药物治疗。

1.4 疗效评价与随访

观察比较两组患者术前及术后1周TBIL、DBIL、谷氨酸氨基转移酶（ALT）及谷氨酰氨基转肽酶（γ-GT）水平变化；观察术后疼痛、出血、胆道穿孔、胆瘘、胆道感染、腹膜炎等并发症发生情况；每月复查血常规、肝肾功、凝血及肿瘤标志物，并于治疗后3、6、9、12个月时进行影像学检查；比较两组患者胆道支架通畅率差异。若TBIL升高且>120 μmol/L或DBIL>100 μmol/L、影像学检查明确支架内再发胆道梗阻者终止随访。随访终止者接受再次胆道内RFA联合SEMS植入、动脉化疗栓塞或放射性粒子植入术等姑息治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的改用中位数M，四分位数间距Q（P25，P75），两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

治疗组与对照组患者年龄构成、性别、疾病谱、KPS评分比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），见表1。所有患者均顺利接受治疗，共植入SEMS 28枚，成功率为100%，术后黄疸均不同程度减轻或解除。对照组15例患者共放置17枚支架（2例于左右肝管植入双支架），6例使用球囊扩张后再植入支架；支架放置部位：肝门区6例，胆总管9例。治疗组10例患者中共放置11枚支架（1例于左右肝管植入双支架）。治疗组中，所有梗阻胆道长10～35 mm，平均（21.6±7.5）mm，消融功率为10 W，消融时间60～120 s，平均（91.0±27.3）s，消融次数1～3次，平均（1.7±1.2）次。

2.2 两组术前、术后1周肝功能指标比较

术前两组患者血清DBIL、TBIL、ALT及γ-GT比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；术后1周复查肝功能指标，两组患者血清DBIL、TBIL、ALT及γ-GT均较术前明显下降，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。术后两组各项肝功能指标比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 两组通畅率比较

治疗后3、6个月时两组支架通畅率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；治疗后9、12个月时，治疗组支架通畅率高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

2.4 并发症

治疗组及对照组分别有7例和2例患者术中出现肝区轻度疼痛，经对症处理后症状均消失。治疗组1例患者术后出现血性胆汁，造影复查提示引流管侧孔移位穿刺道的门静脉分支之故，再次调整引流管位置后血性胆汁消失。随访过程中，5例患者出现胆道感染（治疗组2例，对照组3例），均经过抗感染治疗都得到有效控制。未发生胆瘘、腹膜炎、胰腺炎、消化道出血及穿孔等并发症。

3 讨论

SEMS是目前治疗不可切除恶性胆道梗阻的有效方法，但中位通畅时间仅为120 d[3]，本研究治疗组支架中位通畅时间为12个月，对照组为6个月。经皮经肝植入SEMS重建胆汁引流通道以其准确定位、创伤小、疗效确切的优势已广泛应用于临床，同时也适用于高龄、危重等常规外科引流手术禁忌者，从而提高了恶性梗阻性黄疸患者生存质量，获益明确。但由于支架放置后，肿瘤会继续进展并逐渐经支架网眼生长至胆道内，SEMS只是重建胆汁引流通道，并未针对导致胆道狭窄、堵塞的根本原因即肿瘤进行治疗，因此胆道支架最主要的迟发并发症是胆道再狭窄、胆道支架再堵塞，是影响恶性梗阻性黄疸患者生存期的主要原因[10-14]。作为近年来逐渐应用于临床的胆道内导管射频消融技术，经内镜途径行胆道内RFA较早应用于临床，但该途径有内镜下切开乳突肌导致肠道细菌逆行从而引起胆道感染的风险，且对于处理高位胆道梗阻则显示出不足。经皮经肝途径则可有效处理高位胆道梗阻[15-19]，且患者耐受性更好，DSA和超声引导相结合可以更加精确地穿刺目标胆道，从而大大减少了并发症的发生。

本研究中部分患者在术中出现一过性肝区疼痛，1例患者因引流管放置不当术后引流出血性胆汁，调整引流管位置后出血停止。随访中出现5例胆道感染，与胆道狭窄累及乳头、术中将支架远端放置入十二指肠导致的逆行感染相关。治疗组并未发现直接因胆道内RFA治疗导致的胆瘘及毗邻组织热损伤等并发症。Itoi等[7]在活体猪胆管内进行的胆管内射频消融实验证实了该技术的有效性。在笔者前期动物实验中已经证实：在常规消融条件下（5～10周）进行胆道内RFA可导致消融靶区域胆管壁坏死，消融区域胆汁温度上升并可经热传导引起毗邻胆管内胆汁温度上升，但均未发现毗邻胆管内皮变性坏死[20]。由于正常胆管厚度通常<1 mm，因此降低胆道内RFA并发症发生率的要点是准确定位消融部位，消融电极不能直接碰触正常胆管，否则可能出现正常胆道全层坏死至胆瘘。

本研究中，对照组与治疗组术后TBIL、DBIL、ALT、γ-GT术后均明显下降，两组下降程度比较差异无统计学意义，说明两者降黄效果无明显差别。两组患者支架短期通畅率并未见明显差别，治疗后9、12个月时，治疗组支架通畅率高于对照组，差异有统计学意义，提示胆道内RFA联合SEMS植入可以延长支架中远期通畅时间。

综上所述，本研究发现经皮肝穿刺胆道内RFA联合SEMS植入与单纯植入SEMS两者均可有效引流胆汁、解除黄疸，且两组近期降黄效果无明显差别。与单纯SEMS植入术比较，经皮肝穿刺胆道内RFA则可以灭活部分侵入胆管的肿瘤，从而达到局部控制胆道内肿瘤快速生长的作用，可以延长胆道支架植入术后的中远期通畅时间，可以作为无外科手术切除指证且肿瘤侵犯胆道的恶性胆道梗阻的一种有效的治疗方法。但本研究中病例数较少，日后仍需继续大规模随机、多中心临床研究。

[参考文献]

[1] Itoi T，Sofuni A，Itokawa F，et al. Current status and issues regarding biliary stenting in unresectable biliary obstruction [J]. Dig Endosc，2013，25（S2）：63-70.

[2] Isayama H，Nakai Y，Kogure H，et al. Biliary self-expandable metallic stent for unresectable malignant distal biliary obstruction：which is better：covered or uncovered？[J]. Dig Endosc，2013，25（S2）：71-74.

[3] Loew BJ，Howell DA，Sanders MK，et al. Comparative performance of uncoated，self-expanding metallic stents of different designs in 2 diameters：final results of an international multicenter，randomized，controlled trial [J]. Gastrointest Endosc，2009，70（3）：445-453.

[4] Mizandari M，Pai M，Xi F，et al. Percutaneous intraductal radiofrequency ablation is a safe treatment for malignant biliary obstruction：feasibility and early results [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2013，36（3）：814-819.

[5] Pai M，Valek V，Tomas A，et al. Percutaneous intraductal radiofrequency ablation for clearance of occluded metal stent in malignant biliary obstruction：feasibility and early results [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（1）：235-240.

[6] Mao EJ，Watson JB，Soares G，et al. Successful percutaneous endobiliary radiofrequency ablation for unresectable malignant biliary obstruction：a case report and review of the literature [J]. J Gastrointest Cancer，2014，45（Suppl 1）：1-3.

[7] Itoi T，Isayama H，Sofuni A，et al. Evaluation of effects of a novel endoscopically applied radiofrequency ablation biliary catheter using an ex-vivo pig liver [J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci，2012，19（5）：543-547.

[8] Steel AW，Postgate AJ，Khorsandi S，et al. Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction [J]. Gastrointest Endosc，2011，73（1）：149-153.

[9] 崔宁，李晓群.经皮经肝双极射频消融导管恶性梗阻性黄疸20例[J].介入放射学杂志，2014，23（8）：693-697.

[10] Mukund A，Arora A，Rajesh S，et al. Endobiliary radiofrequency ablation for reopening of occluded biliary stents：a promising technique [J]. J VascInterv Radiol，2013， 24（1）：142-144.

[11] Rossi P，Bezzi M，Rossi M，et al. Metallic stents in malignant biliary obstruction：results of a multicenter European study of 240 patients [J]. J Vasc Interv Radiol，1994， 5（2）：279-285.

[12] Knyrim K，Wagner HJ，Pausch J，et al. A prospective，randomized，controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct [J]. Endoscopy，1993， 25（3）：207-212.

[13] Davids PHP，Groen AK，Rauws EAJ，et al. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction [J]. Lancet，1992，340（8834-8835）：1488-1492.

[14] OBrien S，Hatfield AR，Craig PI，et al. A three-year follow-up of self-expanding metal stents in the endoscopic palliation of long-term survivors with malignant biliary obstruction [J]. Gut，1995，36（4）：618-621.

[15] Ho CS，Warkentin AE. Evidence-based decompression in malignant biliary obstruction [J]. Korean Journal of Radiology，2012，13（Suppl 1）：S56-S61.

[16] Lui KL，Li KK. Intraductal radiofrequency ablation of tumor in growth into an uncovered metal stent used for inoperable cholangiocarcinoma [J]. Hong Kong Med J，2013， 19（6）：539-541.

[17] 何国林，徐小平，周陈杰，等.一种恶性梗阻性黄疸介入治疗的新方法-经皮肝穿刺胆道内射频消融内支架置入术[J].南方医科大学学报，2011，31（4）：721-723.

[18] 席玮，陈骏，武贝，等.经皮经肝双极射频导管处理恶性胆道梗阻及胆道内支架再堵塞的初步临床观察[J].中华医学杂志，2013，93（9）：698-700.

[19] Li TF，Huang GH，Li Z，et al. Percutaneous transhepatic cholangiography and intraductal radiofrequency ablation combined with biliary stent placement for malignant biliary obstruction [J]. Journal of Vascular & Interventional Radiology Jvir，2015，26（5）：715-721.

[20] 杨超，卢伟.离体猪肝胆道内射频消融时局部胆汁温度及胆道损伤情况[J].中国介入影像与治疗学，2016，13（2）：107-110.

（收稿日期：2016-07-01 本文编辑：任 念）