陈　艳, 杜　娟, 向春花, 田　丹, 申　琴, 岳　茜, 谭李芝

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院 泌尿外科, 湖北 恩施, 445000)

45例复杂性肾结石行微创经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石术后的护理

陈艳, 杜娟, 向春花, 田丹, 申琴, 岳茜, 谭李芝

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院 泌尿外科, 湖北 恩施, 445000)

摘要:目的总结45例复杂性肾结石患者行微创经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石术后的护理经验。方法在45例患者术后，给予吸氧及心电监护，密切观察病情变化；重点加强对留置的各种导管的观察、护理，保持引流管通畅、无菌、妥善固定等，观察引流液的颜色、性质、量；术后精心护理、及时处理，控制如继发出血、尿路刺激征等相关并发症的发生。结果本组45例患者全部痊愈出院，其中1例患者术中出现肾穿透伤，3例患者术后继发出血，1例患者术后出现感染性休克，3例患者行二次清石术，所有患者在采取及时的治疗措施后均完全恢复，术后随访6～24个月，42例患者肾功能恢复正常，3例维持在术前水平，复查结石无残留，结石无复发。结论微创经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石术治疗复杂性肾结石安全有效，精心的术后护理对患者的恢复至关重要。

关键词:复杂性肾结石; 经皮肾镜碎石术; 术后护理

临床上将复杂性肾结石定义为直径>2.5 cm的肾结石、多发性肾结石、鹿角型肾结石、蹄铁型肾结石、异位肾结石、孤立肾结石等[1-3], 传统的复杂性肾结石治疗手段存在创伤大、出血多的风险，结石不易取净，易导致感染等问题，而体外冲击波碎石术(ESWL)治疗复杂性结石时，因结石大而难以击碎，需反复多次，结石易残留，且结石排出过程中又易形成“石街”。有报道[4-5]称，ESWL治疗直径<2 cm结石的排净率约为50%。因此，复杂性肾结石的治疗是泌尿外科较棘手的问题[6]。随着医学技术的进步，经皮肾镜取石术(PCNL)已成为治疗复杂性肾结石的首选方法[7-9], 但传统PCNL穿刺通道大，对肾实质损伤较大，易引起出血等多种并发症，风险性较大[10]。近来有学者[11-13]提出微创经皮肾镜碎石术(mPCNL)概念，与传统PCNL的区别在于穿刺通道减小，仅为F16～18, 使手术并发症显著减少，而mPCNL时在B超引导下定位穿刺是最常用的方法[14], 通道建立后，可采用气压弹道及钬激光碎石，由于需要反复冲洗清石，手术时间长，易引起感染等并发症。本研究对45例诊断为复杂性肾结石患者行微创经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石术后的护理经验予以总结，现报告如下。

1临床资料

本组患者共45例，于2012年1—10月就诊于本院，其中男26例，女19例，平均年龄(43.2±10.5)岁，平均体质量61 kg。术前均通过影像学如泌尿系彩超、静脉尿路造影、CT+结石3D等检查确诊为复杂性肾结石，左肾结石15例，右肾结石26例，双肾结石4例，并输尿管结石3例，结石最大者为7.0 cm×8.0 cm, 小者1.2 cm×0.6 cm。其中8例患者曾在外院行体外冲击波碎石术, 12例患者肾重度积水, 23例患者肾中度积水, 5例患者肾轻度积水，5例患者无肾积水，并泌尿系感染5例(3例患者尿培养找到细菌)，合并血尿3例，合并肾功能不全13例，合并高血压病2例、糖尿病3例；45例患者均在斜侧仰卧位下行经B超定位下微创经皮肾镜Cyberwand双导管超声碎石清石术，其中2例患者术中转开放, 1例患者术中肾穿透伤，3例患者术后继发出血, 1例患者术后出现感染性休克; 40例患者一期碎石清石成功, 3例患者由于有结石残留, 1周后行二期手术。本组45例患者全部痊愈出院，所有患者在采取及时的治疗措施后均完全恢复，术后随访6～24个月, 42例患者肾功能恢复正常, 3例维持在术前水平，复查结石无残留，结石无复发。

麻醉成功后，取健侧斜仰卧位，肩部及臀部各垫一气枕使腰、背部成一直线，且腰部悬空，在超声引导下定位，取第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间区域进行穿刺，明确穿刺部位后，取16号肾穿刺针穿刺，见有清亮尿液流出提示穿刺成功，置入斑马导丝，拔出针鞘，沿斑马导丝用筋膜扩张器进行扩张，以F2递增逐级扩张至F18, 留置16F带有相应的Peel-away薄鞘腔，置入肾镜，寻及结石，套入Cyberwand双导管超声碎石清石操作杆，将结石逐一击碎并清石，检查无结石残留后留置双J管1根，再置入F16号肾造瘘管，拔除Peel-away薄鞘，固定造瘘管，结束手术。

2术后护理

2.1　一般护理

常规取去枕仰卧位，嘱患者勿剧烈活动，低流量吸氧，给予心电监护，监测生命体征的变化。遵医嘱给予静脉补液，禁食水8 h后可进少许流质。术后第1天复查肾功能等相关指标，了解肾功能等情况。

2.2　引流管的护理

mPCNL术后留置的导管是肾造瘘管、尿管，应保持管道的通畅、无菌，定期更换引流袋，观察管道引流出液体的颜色、性质、量等；当患者术中、术后出血较多或造瘘管、尿管引流尿液颜色较红时，肾造瘘管可暂夹闭，以增高肾盂内的压力而达到止血的目的，并嘱患者勿活动，卧床休息。开放肾造瘘管后，需严密观察引流尿液的颜色程度，并加强肾造瘘管的固定，防止脱落，因其是二期手术取石的工作通道，无需再次穿刺、扩张，避免了穿刺的风险性和并发症等。变换体位时应缓慢进行，注意保护肾造瘘管，避免管道扭曲或牵拉导致滑脱或引起出血等。若造瘘管脱落，应及时报告医师。腰部切口敷料渗湿时，应及时更换，以保持伤口的无菌、干燥等。1周后复查，根据结石有无残留确定是否拔除肾造瘘管；拔管后需注意伤口敷料情况，若渗出较多，需以医用凡士林纱条堵塞手术切口[15]。术后若患者诉腹胀不适，需检查尿管的通畅性，并需与膀胱痉挛相鉴别，必要时可行膀胱彩超。如尿管颜色鲜红，需行膀胱持续冲洗，以防血凝块形成，堵塞尿管，若有凝血块堵塞应及时疏通，若疏通困难，应更换导尿管并行膀胱持续冲洗。

2.3　输尿管内支架管(双J管)的护理

输尿管内留置的双J管起着内引流、支撑的作用，并可减少输尿管狭窄、粘连及石街的形成，但同时也可引起不适如输尿管支架管综合征(尿频、尿急、尿痛、尿不尽感)，置管过长还可引起双J管结石垢，活动过度可导致双J管上下移位等，应告知患者如出现相应的症状，无需惊慌，日常护理为多饮水以及避免憋尿、过度增加腹压、剧烈的弯腰活动，定时排空膀胱，从而减轻置管症状，避免双J管移位。根据患者情况，嘱术后1～6个月返院拔出双J管。

2.4　术后并发症的护理

2.4.1术后出血的观察及护理: ① 需严密观察患者生命体征及观察肾造瘘管、导尿管引流尿液的颜色、性质、量，是否伴有血凝块等，做到勤巡视、多观察、准确记录，发现异常及时报告医师; ② 应急处理，若肾造瘘管引流液颜色鲜红，可暂时夹闭肾造瘘管，使肾盂内压力增高，起到压迫止血的作用，静脉性出血以及小动脉出血一般可通过上述方法达到止血的目的，并可静脉滴注止血药物，若患者血红蛋白较低，甚至需要输血等对症处理，大多患者出血可停止；若患者仍然出血不止，甚至需行选择性肾动脉栓塞治疗。本组有3例患者术后第1天发生出血，肾造瘘管以及尿管颜色鲜红，经上述保守方法后好转，并嘱患者绝对卧床1～3 d后尿液变清; ③ 术后嘱患者绝对卧床休息48～72 h，但需活动下肢，以防静脉血栓的形成，3 d后若无明显出血方可下床适度活动，如有血尿等情况适当延长卧床时间，另外，在静脉补液基础上，告知患者多饮水，保持足够的尿量(使尿量每日在2 000～3 000 mL), 以减轻血尿、凝血块的形成，并有利于小碎结石块的自行排出。

2.4.2术后感染的护理：应加强抗生素的应用以及静脉补液治疗，尤其是对于感染性结石患者，抗生素的应用至关重要，可避免术后感染性休克或尿源性脓毒血症的发生，首先应选广谱抗生素，再根据培养和药物敏感试验结果使用敏感抗生素，同时嘱患者多饮水，避免手术时间过长，减小冲洗的压力，避免肾内压力过高，术后需保持导尿管、肾造瘘管的通畅，若导尿管被血凝块等堵塞应及时给予膀胱冲洗，若肾造瘘管堵塞，可在无菌操作下慎行低压冲洗，避免用力过度加重损伤。对于感染性结石患者，加上手术中冲洗液外渗、卧床等因素，易导致感染加重、扩散，严重者可引起感染性休克或尿源性脓毒血症，危及患者生命，另外还可并发肺部感染，故术前对于感染性结石需常规行尿培养+药敏，针对结果选用有效抗生素控制感染，术中需注意穿刺的深度，宁浅勿深，冲水的压力不宜过高，手术的时间不宜过长，术后同样预防性应用抗生素，以降低感染发生的几率。本组中有1例患者术后发生感染性休克，转入综合ICU病房，经补液、抗感染等对症治疗后好转。对于肺部感染患者，可给予糜蛋白酶、沐舒坦等药物雾化吸入，加强对患者翻身、拍背，指导患者有效咳嗽、咳痰。腹膜后感染者可给予引流，并注意观察引流量和颜色，必要时可予以局部冲洗等措施。

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Postoperative nursing of 45 complex renal calculi patients treated with invasive percutaneous nephrolithotomy of Cyberwand dual catheters

CHEN Yan, DU Juan, XIANG Chunhua, TIAN Dan, SHEN Qin, YUE Qian, TAN Lizhi

(DepartmentofUrology,TheCentralHospitalofEnshiAutonomousPrefecture,Enshi,Hubei, 445000)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize nursing experience of 45 complex renal calculi patients treated with invasive percutaneous nephrolithotomy of Cyberwand dual catheters. MethodsOxygen-inhaling and electrocardiograph monitoring were given to 45 patients and changes of disease were observed. The indwelling catheters were closely observed and were maintained unobstructed, and the color and property were observed. The related complications such as secondary hemorrhage and urinary irritation were controlled. ResultsAll patients were successfully discharged after recovery, among whom there was 1 case with postoperative septic shock, 3 cases with secondary bleeding， and 3 cases with secondary nephrolithotomy, and all the patients were recovered they were followed after corresponding measures. After 6～24 months after operation，42 patients returned to normal and 3 cases maintained the former status without residue and relapse of stone. ConclusionInvasive percutaneous nephrolithotomy of Cyberwand dual catheters is safety and effective, and postoperative nursing plays very important role in recovery of patients.

KEYWORDS:complex renal calculus; percutaneous nephrolithotomy; postoperative nursing

通信作者:向春花, E-mail: tjjkh@sina.com

收稿日期:2015-03-02

中图分类号:R 472.9

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-084-03

DOI:10.7619/jcmp.201514027