赵文静, 程人佳, 张庆红, 赵文州

(1. 沈阳军区总医院 急诊医学部, 辽宁 沈阳, 110016;

2. 解放军第202医院 内分泌科, 辽宁 沈阳, 110003)

脉搏指示连续心排血量监测技术在骨盆骨折合并失血性休克患者中的应用及护理

赵文静1, 程人佳1, 张庆红1, 赵文州2

(1. 沈阳军区总医院 急诊医学部, 辽宁 沈阳, 110016;

2. 解放军第202医院 内分泌科, 辽宁 沈阳, 110003)

摘要:目的探讨脉搏指示连续心排血量监测技术(PICCO)在骨盆骨折合并失血性休克患者中的应用及护理方法。方法对急诊重症监护室(EICU)收治的82例骨盆骨折合并失血性休克患者的临床及护理资料进行回顾性分析。结果82例患者中，病情好转转科或出院74例，死亡8例，其中并发急性肾衰竭6例。结论骨盆骨折合并失血性休克患者采用PICCO技术能精准反映患者的容量状态，在PICCO的管理和观察中保证PICCO监测安全有效是救治成功的关键。

关键词:骨盆骨折; 失血性休克; PICCO; 血流动力学; 护理

骨盆骨折是一种高能量损伤，多伴有腹腔器官及血管神经的损伤，骨折时其碎骨能够刺伤骨骼内的血管造成大量失血，一旦救治不及时就会导致失血性休克甚至死亡[1]。骨盆骨折的病死率为5%～25%[2]，伴有血流动力学不稳定的患者病死率更是高达8.8%～35.5%[3]。骨盆骨折及伴多发伤的失血性休克是患者早期死亡的主要原因[4]，正确及时的救护是降低骨盆骨折患者病死率的关键。本院急诊重症监护病房(EICU)2009年1月—2014年6月共救治82例骨盆骨折合并失血性休克患者，采用脉搏指示连续心排血量监测技术监测救护，现将结果报告如下。

1临床资料

本组共82例骨盆骨折合并失血性休克患者，其中男45例，女37例，年龄18～85岁，平均43岁，因交通事故损伤者48例、高处坠落伤32例、挤压伤2例，所有患者均为C形骨盆骨折，入院时收缩压≤80 mmHg, 受伤时间≤1 h, 合并不同程度的休克，需要使用呼吸机的患者有50例。所有患者ISS评分>16分。其中39例行急诊手术后转入EICU, 其余由急诊直接收入。经积极救治及护理后，82患者中病情好转转科或出院的74例，死亡8例，其中并发急性肾衰竭6例。

2血流动力学监测

2.1　有效的液体复苏

尽快建立≥2条静脉通路以便迅速扩充血容量，一般取健侧上肢大静脉或颈内静脉进行置管扩容，确保有效静脉通路[5], 避免选用下肢静脉补液，因液体易在骨盆骨折面和周围静脉丛外渗，从而加重患侧肢体肿胀。在输液时根据患者的血压回升、心率变化、CVP、尿量等进行调节，警惕肺水肿和心力衰竭的发生[6]。以往常规液体复苏措施是早期、快速、大量补液，然而研究表明快速大量的液体复苏可造成凝血因子稀释、难以形成凝血块或使已经形成的凝血块脱落，使失血加速，活动性出血在彻底止血前，只需维持MAP在60 mmHg，在重要器官缺血阈值之上，若过早使血压升高，并不能提高患者的存活率，反而会升高病死率和增加并发症的发生[7]。重度骨盆骨折合并失血性休克早期采用限制性液体复苏才是合理有效的措施[8], 应根据损伤程度、部位、休克程度、基础状况及血红蛋白和红细胞压积变化综合判断血容量的丢失程度补充及调节血容量。

2.2　PICCO技术

82例患者均采用脉搏指示连续心排血量监测(PICCO)技术。PICCO监测仪采用热稀释方法测量单次的心排血量并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)[9]。PICCO通过中心静脉和动脉导管即能连续监测即刻的心功能、心脏前负荷、血管张力的变化，能指导失血性休克临床用药以及更加精确的液体复苏，最大限度改善预后，减少并发症，降低病死率。有文献[10]表明，通过监测平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、心指数(CI)、血管外肺水指数(ELWI)、胸腔内血容积指数(ITBI)、全心舒张末期容积指数(GEDI)的变化，能动态直观地展示血流动力学的数据，指导早期调整心功能，减轻肺水肿。CI、ITBI、心功能指数(CFI)、GEDI及其容量复苏后的变化能准确评估患者容量，以指导精确的液体复苏，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，提高抢救成功率。

3常规护理

3.1　常规护理

所有的基本抢救措施应该在5 min之内进行，包括开放气道、建立静脉通路等。24 h专人监护护理，准确记录出入量，严密观察患者生命体征以及皮肤温度、湿度等的变化，同时观察周围静脉及甲床的情况。在保护受伤部位及骨盆的情况下迅速去除衣物，注意保暖，尽量减少裸露部位，以防止患者低体温的发生，降低病死率[11]。同时，快速完成各种化验及检查。

3.2　控制出血

骨盆骨折的失血量可达到2 000～4 000 mL。创伤初期应迅速止血，正确的固定可以恢复骨盆稳定，帮助止血[12-13]。患者均应卧硬板床，无特殊情况，避免搬动，如需搬动患者应采取4人搬运法。骨盆固定法分为内固定和外固定两种，早期切开复位内固定可使伤情恶化，甚至危及生命，违反DC原则[14]，外固定一般使用外固定器，对于C型骨盆骨折，可以附加患侧股骨髁上牵引。

3.3　保持呼吸道通畅

失血性休克患者有效循环血量减少，肺部血流降低可引起肺微血管阻塞，造成肺功能不全，氧供给不足，导致氧分压下降、呼吸困难甚至窒息。治疗时应立即开放气道、清除口腔内的分泌物，给予4～6 L/min吸氧。昏迷患者给予口咽管、气管插管或气管切开。82例患者中，有62例患者进行气管插管，50例进行呼吸机辅助呼吸，取得良好效果。

3.4　观察尿量

骨盆骨折患者常有尿道损伤，血尿外渗和尿道破裂引起急性尿潴留，膀胱过度膨胀对腹腔的压迫和刺激，可加重失血性休克[15]。本组82例患者均留置尿管，创伤急性期监测每小时尿量。单位时间内尿量的变化常反映肾灌流的情况[16]，尿量减少1/2是休克的早期表现，尿量<20 mL/h时，提示肾血流灌注不足，如尿量>30 mL/h，提示循环状态有所恢复。骨盆骨折患者常伴有尿道损伤，插尿管时不可暴力操作，如发现插管困难且有血性液体渗出，应怀疑尿道损伤，需及时通知医生进行相应处理如膀胱造瘘等。

3.5　并发症护理

骨盆骨折常伴有严重的合并症，如肺部损伤、尿道及膀胱损伤、腹膜后血肿、腹腔内脏器损伤、直肠损伤、神经损伤等。肺部损伤伴有血气胸者应立即行胸腔闭式引流术，肋骨骨折应该用胸带固定。当确诊尿路损伤时，应迅速进行导尿，早期进行导尿留置尿管不仅利于检查，而且有利于损伤尿道的修复[17]。由于任何缺血性损伤均可削弱免疫系统，进而使创伤性休克复苏的患者早期发生脓毒血症，因此在早期处理原发性损害及抗休克的基础上，应尽早预防感染[18]。及时发现其他合并损伤，对可能发生的并发症有充分的准备，及时发现器官功能不全的早期征象。

3.6　PICCO的监测与护理

保证监测的准确性，每次测压前调整零点，中心静脉感受压力器在调零时置于腋中线第四肋间或右心房水平[19-20], 测量时从中心静脉快速注入0 ℃冰盐水15 mL, 并重复测定3次取平均值，在测量时应注意使患者保持平卧位，保持导管通畅，调零位置正确，所以应在患者安静15 min以后进行测量[21-22]。保证PICCO导管的连接通畅，避免打折扭曲，并予妥善固定，防止松动脱出，导管内无血液反流，持续给予生理盐水冲洗。密切观察置管侧下肢有无肿胀和回流受阻等下肢静脉血供情况，测量腿围等[23]。

3.7　心理护理

骨盆骨折患者创伤后易出现紧张、悲观、愤怒、焦虑等情绪，这种情绪反应可通过神经内分泌系统影响机体免疫功能[24]。护理人员应保持病室安静、整洁、舒适，护理操作动作轻柔，主动关心患者，积极消除患者的思想顾虑，给予患者安全感。

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Nursing of pulse-indicated continuous cardiac output technique in pelvic fracture patients with hemorrhagic shock

ZHAO Wenjing1, CHENG Renjia1, ZHANG Qinghong1，ZHAO Wenzhou2

(1.EmergencyMedicalDepartment,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,

Liaoning,Shenyang, 110016; 2.EndocrinologyDepartment,The202ndHospitalof

PLA,Liaoning,Shenyang, 110003)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical nursing methods of pulse-indicated continuous cardiac output(PICCO) system in pelvic fracture patients with hemorrhagic shock. MethodsThe clinical data of 82 pelvic fracture patients with hemorrhagic shock treated in emergency intensive care unit (EICU) were retrospectively analyzed. ResultsIn 82 patients, 74 improved patients transferred to other departments or discharged and 8 patients died including 6 patients with acute renal failure. Conclusion Pelvic fracture patients with hemorrhagic shock using PICCO technology can accurately reflect the volume state. The PICCO management and PICCO safety is the key to ensure successful treatment.

KEYWORDS:pelvic fracture; hemorrhagic shock; PICCO; hemodynamic; nursing

通信作者:赵文州, E-mail: zwzhou1991@163.com

收稿日期:2015-03-18

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-065-03

DOI:10.7619/jcmp.201514021