综述

PICC置管所致静脉炎预防护理的临床证据及评价

杨晓晴1, 刘谆谆2, 张兰凤1

(1. 江苏省南通市肿瘤医院 护理部, 江苏 南通, 226361; 2. 南通大学护理学院, 江苏 南通, 226001)

关键词:静脉炎; PICC; 预防; 循证护理; 临床证据

经外周穿刺置入的中心静脉导管(PICC)是一种从周围静脉导入，末端位于中心静脉的深静脉置管技术，目前已经得到临床上广泛认可与应用于临床[1]。但是PICC置管给血管带来机械性刺激所致静脉炎是常见并发症,给患者增加了痛苦以及经济负担，甚至导致置管失败[2]。本文通过对国内护理核心杂志的检索，总结了目前PICC置管所致静脉炎预防的护理现状、进展及存在问题。

1资料和方法

1.1　纳入和排除标准

纳入研究符合：随机对照试验；总样本例数≥50；排除以动物为对象的实验性研究。排除半随机和准随机实验：如按入院顺序、出生日期单双号分组等。

1.2　文献检索

数据库：“中国知网(CNKI)”、“维普中文期刊全文数据库”和“万方数据知识服务平台”；时间限定：2009—2013年；期刊限定为国内被引频次前五位的护理核心期刊：《中华护理杂志》、《中国实用护理杂志》、《护理学杂志》、《护理研究》、《护士进修杂志》，语种限定为中文，检索词含有PICC、静脉炎、护理、预防、防治。

2结果

初检出相关文献211篇，去除重复后纳入123篇，经阅读文题及摘要后排除和研究目的不相关文献105篇，最终纳入25篇RCT，其中《中华护理杂志》2篇、《中国实用护理杂志》6篇、《护理研究》6篇、《护理学杂志》4篇、《护士进修杂志》7篇。4篇探讨了置管前PICC导管的准备、7篇探讨了置管时的方法、体位及管道固定、11篇为置管后静脉炎的预防、其余4篇探讨全程护理干预对PICC导管所致的静脉炎的预防。

3 研究现状

3.1　置管前护理干预

PICC导管比较1篇，管道浸泡3篇。张燕[3]使用了同一厂家生产的两种PICC导管(耐高压注射型以及三向瓣膜式PICC)，结果表明置管后1～3个月内静脉炎发生率均为0，两种管道安全性相当。陈桂英等[4]和赵焕利等[5]均用0.125 mg/mL地塞米松溶液40 mL, 分别对441例和60例PICC置入患者的PICC管浸泡2～3 min, 置管后25～72 h静脉炎发生率分别为6.3%、1.6%; 与各自生理盐水浸泡的对照组差异均有统计学意义(P<0.05)。范植蓉[6]等采用肝素20 mL和地塞米松5 mg配成肝素地塞米松混合液浸泡导管6～8 min; 置管后1～7 d显示该组52例患者机械性静脉炎发生率3.85%, 与生理盐水浸泡的对照组(21.15%)比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3.2　置管时护理干预

置管方法3篇，置管体位2篇，管道固定2篇。王乔凤等[7]的研究显示置管时使用无粉手套能有效降低肝衰竭患者PICC置管后静脉炎发生(P<0.05)。张晓菊等[8]通过多中心随机对照研究，比较超声导引结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置入与传统PICC置入效果差异，发现第2天和第7天回访时观察组机械性静脉炎发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；表明该方法较传统方法能有效降低PICC只置管所致静脉炎的发生率。刘志敏等[9]的研究进一步比较了在观察组和对照组均使用改良塞丁格技术进行上臂PICC置入的情况下，超声导引是否会影响静脉炎的发生；第7天与第14天的观察结果显示，2组比较机械性静脉炎的发生率差异有显著意义(P<0.05)。黄敏清等[10]对置管体位进行了改良使穿刺侧上肢与躯干成钝角(90～180°), 发现改良后的体位对机械性静脉炎发生率的控制效果优于比常规体位(常规手臂外展90°)。丁超[11]研究发现PICC置管时个体化体位策略较常规体位能降低机械性静脉炎发生率。但是关于使用思乐扣固定PICC导管在控制静脉炎发生率上是否优于无菌胶带这个问题上，林静等[12]的研究与张静娟等[13]的研究结果相悖。

3.3　置管后护理干预

3.3.1药物外涂或外敷：此类文章4篇。欧国萍等[14]的研究发现常规方法护理外加局部热水袋干热敷(放于穿刺点上方3 cm直至置管静脉走向7 cm, 于置管5 h内开始，3次/d，15 min/次，连续3 d), 实验组机械性静脉炎发生率为5.71%，明显小于对照组(24.32%)。王建辉等[15]的研究发现外涂紫草膏(置管后12 h开始用紫草膏自穿刺点上方2～3 cm沿静脉走向涂搽，每日2次，共用7 d)较普通湿毛巾热敷，可有效预防非首疗程化疗应用PICC患者静脉炎的发生率(P<0.05)。张晓磊等[16]自制茶叶水与金黄膏湿热敷预防PICC置管后机械性静脉炎效果较普通湿毛巾热敷效果显著(P<0.05)。徐广屏等[17]的研究下显示早期抬高、持续热敷和外涂喜疗妥乳膏于(穿刺4 h后)穿刺侧肢体，静脉炎发生率下降2.6倍。

3.3.2特殊透明贴：此类文章6篇。王丽华等[18]研究认为，穿刺点上方5～10cm处平行覆盖10 cm×10 cm超薄型美皮康可减少2周内机械性静脉炎的发生率。曾姚姚等[19]对182例患者置管后使用水凝胶加3M透明敷贴,对照组179例置管后使用3M透明敷贴, PICC置管后10d内2组静脉炎发生率及发生时间以及严重程度比较差异有统计学意义(P<0.05); 结果表明水凝胶对PICC置管后机械性静脉炎具有良好的预防作用。陈玉红等[20]对比了水胶体敷料(康惠尔透明贴)与外涂喜疗妥乳膏对预防PICC引起机械性静脉炎的效果，静脉炎发生率分别为4.0%、13.3%，2组静脉炎发生率比较差异有显著意义(P<0.01)。吕友红等[21]研究发现地塞米松联合水胶体敷料可以有效预防PICC术后机械性静脉炎的发生。对于更换辅料的时间，尹艳等[22]发现改良塞丁格技术在儿童行PICC置管后更换敷料的时间可延长至第3天，并能明显地缩短伤口愈合时间，降低渗血的发生率，减轻患儿的痛苦。于志平等[23]的研究中，干预组在治疗前1天行PICC, 置管后当日接受预防干预，给予由水溶性高分子凝胶配以天然薄荷等纯中药成分精制而成一贴凉贴敷及健康教育等，结果干预组静脉炎发生率显著低于对照组；表明PICC早期护理干预可降低静脉炎发生率，减轻患者痛苦。

3.3.3特殊仪器的应用：此类文章2篇。张爱琴等[24]研究发现PICC置管后使用电热垫热疗可以有效预防静脉炎发生(P<0.05)。张仕碧等[25]置管后24 h开始，于穿刺点上方予以TDP治疗仪照射30 min每日2次，连续3d；发现该方法能有效降低机械性静脉炎的发生率，同时降低了PICC导管所致血栓静脉炎的发生。

3.4　全程护理干预

全程护理干预文章共2篇。李美清等[26]在常规护理基础上加用全面系统的护理干预方案，具体内容包括: ① 向患者讲解化疗的重要性并指导其掌握静脉保护的方法; ② 通过对比展示使患者充分理解采用外周静脉化疗和PICC置管化疗的优缺点; ③ 通过引导参观等方式向患者展示其能够完成整个置管化疗的技术保障; ④ 通过实例使患者充分认识到住院及化疗间歇期正确的管道维护对整个治疗的重要性; ⑤ 通过邀请已化疗成功的患者谈PICC或外周静脉化疗的体会而使患者增强战胜疾病的信心和决心; ⑥ 并发症干预措施。该研究结果显示，干预组患者发生静脉炎和导管相关性血流感染以及导管堵塞和导管脱落的比例均明显降低。董运风[27]报告了运用循证护理在减少乳腺癌化疗患者中心静脉置管并发症中的应用，结果显示干预组静脉炎发生率为6.67%, 对照组为13.33%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

4讨论

PICC置管所致静脉炎的因素有很多，血管因素、护士的穿刺技巧、术侧肢体剧烈活动、过敏体质、导管漂移等[19]均可影响其发生。其预防方法也有很多，如置管前合理选用静脉、浸泡导管、选择先进的技术引导穿刺、置管后给予早期预防护理等。通过本次证据分析发现，中国目前已有较多相关文献报道，但是缺乏权威性的指导原则，总体效果不佳。本次研究纳入的25篇随机对照研究中，有置管前、置管时、置管后的预防护理，但是全程护理的研究较少，仅占8%; 总体以置管后的护理干预为主，占48%。12篇置管后护理干预中有6篇探讨了特殊透明贴的应用，4篇探讨了药物外涂或外敷的作用。每篇作者所采用透明贴或药物各不相同，结局指标的测量周期各不相同，不具有可比性，因此尚无足够的证据显示哪些特殊透明贴或药物在预防PICC置管所致静脉炎方面最有效。特殊仪器的应用只有2篇：电热垫[24]和TDP照射[25]。今后应进一步开展精心设计、大规模的多中心随机对照研究，旨在探索更全面的护理操作手段、新型仪器和材料的应用方面的研究，以进一步提高预防静脉炎的临床护理质量，减轻病人的痛苦[26-27]。

按中医的观点，静脉炎是输液过程中，穿刺伤及局部脉络，致淤血阻滞，血行不畅，不通则痛；气血不畅，津液输布受阻则肿胀；淤血内蕴，蕴久化热，则局部发热；血溢肌块或血热内蕴，则局部发红[15]。尽早使用具有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛作用的中药外敷或外涂对PICC置管所致静脉炎有预防的作用；而湿热敷能扩张血管，减少导管对血管内膜的摩擦[16]。本研究纳入的4篇关于药物外涂或外敷的研究中，除1篇[14]外，其余3篇均为中药预防PICC置管所致静脉炎效果的探讨。虽然不同研究探讨的中药成分不同，但也证明了中药在预防化疗性静脉炎中具有独特的优势。而现代医学认为，导管对血管壁的摩擦、撞击，造成血管的痉挛和血管内膜的损伤，激惹静脉壁发生静脉炎症反应[20]。特殊透明贴因其含有特殊成分(如羧甲基纤维钠)，通过作用机理预防及治疗机械性静脉炎。半透膜在皮表形成低氧张力，刺激失访巨噬细胞及白细胞介素，加速炎症消退；促进毛细血管生成，改善微循环，加速渗出物的吸收；有溶解纤维蛋白的作用。此外，特殊透明贴除了效果显著外，操作简单易行，值得临床推广。

参考文献

[1]顾建芬, 董钰英, 沈敏. PICC并发症的原因分析及护理对策 [J]. 中国实用护理杂志, 2012, 28(3): 47.

[2]叶丽萍, 夏海英, 孙佩红. 应用失效模式和效果分析降低经外周静脉中心静脉导管置管风险的研究[J]. 中国实用护理杂志, 2013, 29(5): 40.

[3]张燕. 耐高压注射型PICC与三向瓣膜式PICC的临床应用比较[J]. 护理研究:下旬版, 2012, 26(8): 2265.

[4]陈桂英, 王惠琴, 林丹妮. 地塞米松预处理导管对PICC所致静脉炎的预防作用[J]. 中华护理杂志, 2012, 47(1): 6.

[5]赵焕利, 陆印, 冒美娟. 地塞米松浸泡导管预防PICC置管所致机械性静脉炎效果分析[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(18): 1703.

[6]范植蓉, 王虹. 肝素和地塞米松浸泡PICC导管预防机械性静脉炎[J]. 护理学杂志: 综合版, 2010, 25(12): 46.

[7]王乔凤, 陈苑莉, 岑敏琼. 无粉手套置管减少PICC术后静脉炎[J]. 护理学杂志: 综合版, 2011, 26(4): 74.

[8]张晓菊, 陆箴琦, 戴宏琴, 等. 超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(1): 42.

[9]刘志敏, 刘纯一, 石书芹, 等. 比较超声引导下与盲穿使用改良Seldinger 技术置人 PICC 导管的临床研究[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(9): 773.

[10]黄敏清, 黄蝶卿, 方奕, 等. 改良PICC置管体位预防导管异位的临床研究[J]. 护理研究: 下旬版, 2013，20(7): 2228.

[11]丁超. 危重老年患者PICC置管时的个体化体位策略[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(20): 1891.

[12]林静, 马珊. 施乐扣固定PICC的效果观察[J]. 护理学杂志: 外科版, 2010, 25(5): 13.

[13]张静娟, 周群英, 张茵英. 思乐扣在PICC置管维护中的应用[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(15): 1409.

[14]欧国萍, 范育英, 胡雯, 等. 干热敷预防PICC置管后机械性静脉炎的效果观察[J]. 中国实用护理杂志, 2011, 27(z2): 20.

[15]王建辉, 宋艳茹, 齐娟, 等. 紫草膏外敷预防非首疗程化疗 PICC 置管患者静脉炎[J]. 护理学杂志: 外科版, 2010, 25(5): 21.

[16]张晓磊, 王娴. 茶叶水与金黄膏湿热敷预防PICC置管后机械性静脉炎的临床观察[J]. 护理研究: 上旬版, 2012, 26(10): 2659.

[17]徐广屏, 李静, 邢宝坤, 等. 早期护理干预对预防极低出生休重儿经远心端静脉置入 PIEE 致机械性静脉炎的效果评价[J]. 中国实用护理杂志: 中旬版, 2009, 25(12): 55.

[18]王丽华. 超薄型美皮康预防PICC术后机械性静脉炎的效果观察[J]. 护理研究: 下旬版, 2013, 20(3): 807.

[19]曾姚姚, 房秋燕, 张华. 水凝胶对PICC置管后机械性静脉炎的预防作用研究[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(16): 1507.

[20]陈玉红, 简黎, 温文姬, 等. 水胶体敷料防治PICC置管术后机械性静脉炎的效果观察[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(22): 2089.

[21]吕友红, 薛敏芬. 地塞米松联合水胶体敷料预防PICC置管后机械性静脉炎的效果观察[J]. 护理研究: 上旬版, 2013，21(7): 1974.

[22]尹艳, 李蔷, 赵海燕, 等. 患儿使用改良塞丁格技术行PICC置管后更换敷料时间的探讨[J]. 护士进修杂志, 2013, 27(23): 2194.

[23]于志平, 李秋洁. 早期护理干预预防PICC致静脉炎的效果研究[J]. 中国实用护理杂志: 下旬版, 2009, 20(8): 30.

[24]张爱琴, 曹凤, 刘勤彩. PICC置管后使用电热垫热疗预防静脉炎的观察[J]. 中国实用护理杂志: 下旬版, 2009, 25(4): 59.

[25]张仕碧, 江庆华, 张海霖, 等. TDP照射预防放化疗病人PICC置管后机械性静脉炎的效果观察[J]. 护理研究: 下旬版, 2009, 18(10): 2771.

[26]李美清,史甲芬, 邹翠莲,等.护理干预对肿瘤患者PICC置管并发症及依从性的影响[J]. 中国实用护理杂志: 上旬版, 2011, 27(11): 20.

[27]董运凤. 循证护理在减少乳腺癌化疗患者中心静脉置管并发症中的应用[J].中国实用护理杂志, 2012, 28(23): 44.

通信作者:张兰凤, E-mail:ntzlf@126.com

基金项目:江苏省卫生计生委(BJ14030); 江苏省南通市科技局(BK2013034)

收稿日期:2015-02-10

中图分类号:R 472.9

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-192-03

DOI:10.7619/jcmp.201514070