司徒安娜, 余道江, 赵天兰

(苏州大学附属第二医院 整形外科, 江苏 苏州, 215004)

负压封闭引流术一期修复犬咬伤创面的护理

司徒安娜, 余道江, 赵天兰

(苏州大学附属第二医院 整形外科, 江苏 苏州, 215004)

摘要:目的探讨犬咬伤严重暴露创面一期修复的治疗与护理。方法常规清创，创面上安装负压封闭引流装置(VSD), 300 mmHg负压2 h与130 mmHg负压1 h, 交替负压抽吸24 h; 转移皮瓣，一期修复创面，皮瓣上再次覆盖VSD, 负压吸引72 h, 皮瓣及供区皮下放置压脉带纵行剪开(一分为二)形成的半圆环形引流条，皮瓣及供区安装负压封闭引流装置(VSD), 300 mmHg负压2 h与130 mmHg负压1 h, 交替负压抽吸，主动吸引出皮瓣下淤滞的血液, 3 d拆除VSD, 拔出引流条，整个治疗期间予以特殊护理与康复。结果皮瓣全部成活，伤口疤痕不明显，外形理想，随访6个月至2年，无狂犬病发作。结论利用VSD术前、术后的持续主动负压吸引作用，配合一期修复手术，既可及时、彻底地去除创面残留的病毒、细菌，又可满足患者外观及功能上的特殊要求，对于严重的犬咬伤创面是一种较为理想的修复方法，而做好各种护理是促进良好愈合、缩短愈合时间的重要保证。

关键词:犬咬伤; 负压封闭引流技术; 一期修复; 护理

犬唾液中有大量病毒和细菌，故犬咬伤后的创面污染严重，其创面的处理与一般外科创伤创面不同，传统治疗是早期用肥皂水或过氧化氢清洗创面后，创面多采用暴露疗法，二期闭合伤口；但对于面部创伤严重或有重要血管、神经外露的创面，因外观及局部功能的需要，一期封闭创面，却是最佳的选择。裘华德等[1]利用负压封闭引流技术(VSD)术前、术后持续主动负压吸引，配合一期修复手术，既可及时排除创面残留毒素，保证安全性，又可达到外观及功能上的要求，是一种较为理想及实用的治疗方案。2009年10月—2014年10月本科对于严重的犬咬伤创面予以常规清创，VSD负压吸引24 h, 皮瓣一期修复创面，皮瓣上再次覆盖VSD, 负压吸引72 h, 临床应用12例均效果满意，现将护理体会总结如下。

1资料和方法

1.1　一般资料

本组共12例，男5例，女7例，其中面部7例、四肢4例、肩部1例，年龄17～69岁，平均42岁。 咬伤后即刻就诊8例，外院清创后转入4例，创面缺损深，渗出多。

1.2　手术方法

1.2.1创面处理：首先进行创面清创，修剪去除污物及失活组织，以过氧化氢、生理盐水、碘附反复冲洗；创面彻底止血，生理盐水湿覆创面。

1.2.2创面VSD的安装、压力调节、冲洗及主动外吸引：创面安装负压封闭引流装置(VSD), 300 mmHg负压2 h与125～130 mmHg负压1 h，交替负压抽吸，若创面较深，渗出较多，适当增大高压，同时缩短间隔，主动吸出渗液，以含庆大霉素64万U的生理盐水3 000 mL持续冲洗VSD管道，以利于创面的清洁并防止管道堵塞，1 d拆除VSD。

1.2.3创面修复：根据缺损的部位、大小及深浅进行设计，遵照就近、便于转移和缝合的原则，选择任意皮瓣或穿支皮瓣进行修复，对7例面部咬伤患者，其中5例面颊部缺损者以颌颈交界部位的双蒂皮瓣推进修复，2例鼻唇沟皮瓣修复，对于四肢及肩部患者，3例选择临近任意皮瓣及穿支皮瓣转移修复，1例充分游离，无张力后，直接拉拢缝合。

1.2.4VSD的应用：皮瓣及供区皮下放置压脉带纵行剪开(一分为二)形成的半圆环形引流条，手术区皮肤酒精脱碘，皮瓣及供区安装负压封闭引流装置, 300 mmHg负压2 h与125～130 mmHg负压1 h，交替负压抽吸，若创面较深，渗出较多，适当增大高压，同时缩短间隔，主动吸引出皮瓣下腔隙内积液，使皮瓣于受区紧密贴合，3 d拆除VSD，拔出引流条。常规生理盐水500 mL冲洗VSD 管道(2次/d)，以防堵管。

2结果

本组11例患者，创面均Ⅰ期修复，经VSD处理后创面干洁，组织肿胀消退，采用皮瓣移植修复创面，所有移植皮瓣成活，血运良好，无感染，愈合良好，7 d拆线，外形满意，随访6个月至2年无狂犬病发作。

3护理

3.1　心理护理

随时了解患者的心理状态，注重患者的个体差异，给予个性化的心理护理，加强宣教，耐心介绍VSD的相关知识，列举成功病例，增强患者战胜疾病的信心。

3.2　饮食指导

指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，忌辛辣刺激性食物，必要时静脉补充营养液，指导多饮水，以促进感染性毒素的排泄及有效预防便秘。

3.3　戒烟宣教

吸烟者应严格戒烟。香烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成血管痉挛与栓塞[2]。

3.4　VSD观察与护理

3.4.1负压值的观察与维持：保持创面持续有效负压引流是治疗成功的关键。维持中心负压力在20～60 kPa。龙冰等[3]认为中心负压应该维持24 h持续吸引，使用中心负压吸引较为理想。使用过程中要严密观察VSD的负压状况，若VSD材料瘪陷，封闭薄膜下无液体积聚，说明负压引流效果良好；若VSD材料恢复原状，表明薄膜下出现积液，提示负压失效，应及时处理。

3.4.2引流管的护理：注意保持引流管引流通畅，引流瓶低于创面，告知患者及家属避免引流管打折、扭曲、受压。引流瓶每日更换并清洁、消毒，认真记录引流液的颜色、量和性状。更换引流装置时，应严格执行无菌操作，先用止血钳夹住引流管，关闭负压源，然后再更换引流瓶，等负压达到设定负压时再打开止血钳。

3.4.3创面VSD的更换和去除：应用VSD 1次封闭可以保持有效引流5～7 d，若发现引流管不通畅，这时可逆行缓慢注入10～20 mL生理盐水浸泡10～15 min，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有需要可多次操作，甚至更换VSD敷料。但是如果发现VSD敷料内有坏死组织和渗液残留、贴膜的边缘有渗出并有异味、敷料呈黄绿色等，创面可能合并感染，需及时通知医生更换敷料，并将创面分泌物送细菌学培养和药敏试验[4]。

3.5　皮瓣移植术后护理

术后应严格观察患者的生命体征和全身情况，补充血容量，血容量不足可引起心搏量减少，周围血管收缩，从而影响皮瓣血供。术后对皮瓣血运的观察也极其重要，若不及时发现，皮瓣将会坏死，导致手术失败。这就要求护士具有高度责任心和熟练掌握皮瓣血运观察的能力，主要从皮肤颜色及温度、毛细血管网流情况、肿胀程度进行量化观察。疼痛可使机体释放5-羟色胺，其有强烈收缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，故术后应及时给予对症止痛处理，还应尽量创造舒适温馨的病房环境，保持患者舒适体位，妥善包扎固定术侧肢体，避免活动时损伤皮瓣、引起疼痛，术后所有治疗护理操作动作轻柔，如输液、注射、拔除引流管、换药等操作，避免引起疼痛。肢体功能锻炼是护理的一项重要工作任务，护理人员应指导患者循序渐进地进行患肢关节主、被动运动，幅度由小到大，时间由短到长，活动幅度以不牵拉、折叠引流管为宜，活动强度以患者无不适感觉为准。

4讨论

随着临床对负压封闭技术基础理论的研究及临床应用经验的总结[5-9]，在处理严重犬咬伤创面时，利用VSD在术前、术后的持续主动负压吸引，配合一期修复手术，既可及时排除创面残留毒素、保证安全性，又可达到外观及功能上的要求，总结出一种较为理想及实用的治疗方案，即对于严重的犬咬伤创面，常规清创，VSD负压吸引24 h, 皮瓣一期修复创面，皮瓣上再次覆盖VSD, 负压吸引72 h, 这是一个较好的治疗方案选择。

VSD材料是敷料，弹性极好，内部含有大量的导管。负压封闭引流术可积极主动抽吸深在腔隙的分泌物，增强局部抗感染能力。对于犬咬伤创面来说，传统每天敞开渗出量约100 mL(相当于换药时2块大纱布完全湿透的渗液量)，而应用VSD后，持续的生理盐水灌洗及主动负压吸引，其去除细菌及病毒的效果明显优于传统方法，可在极短时间内达到同样的效果，这也是本研究中所采用治疗方案的理论基础。有实验[10]证实，负压吸引可以改善微循环，及时清除渗液及炎性递质，并促进毛细血管和内皮细胞恢复正常形态和张力。采用持续负压吸引可有效去除乳酸及创面渗出，保证创面愈合所需的氧和营养成分，促进新生血管的生长，改善局部循环，同时产生压迫、吸引及机械牵拉作用，促进毛细血管和内皮细胞恢复正常形态和张力，并使组织靠拢结合，促进组织愈合。

关于VSD在皮瓣移植后的使用，常采用波动法，主动吸引出皮瓣下腔隙内积液，使皮瓣于受区紧密贴合, 3 d拆除VSD, 拔出引流条。过大的负压会造出皮瓣的表皮及真皮坏死，过小的负压则不能抽出皮瓣下的积液；目前本科采取兼顾两者的波动性负压吸引法, 130 mmHg负压1 h与300 mmHg负压2 h, 交替负压抽吸，若创面较深，渗出较多，适当增大高压，同时缩短间隔，效果满意，皮瓣成活良好，外形满意，伤口愈合时间及皮瓣质量都优于传统方法。Venturi[11]认为在125 mmHg的压力下给予创面吸引5 min, 中间间歇2 min效果较佳，这是本研究治疗方案中应用VSD采取波动性负压吸引法的理论基础。

参考文献

[1]裘华德, 王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中华实用外科杂志, 2012, 36(9): 233.

[2]陈淑琴, 张立新, 于建华, 等.对吸烟患者再植断指血管危象发生率的调查[J].中华护理杂志, 2013, 38(2): 98.

[3]龙冰, 李启芬．持续负压封闭引流在创伤外科中的应用[J]．中国现代外科杂志, 2011, 2(8): 712.

[4]陈兴彦, 黄丽珊.封闭负压引流技术在处理骨科创面应用中的护理体会[J].护理研究, 2012,19(17):107.

[5]范雪芥.负压封闭引流术在创伤处理中的应用[J].内蒙古中医药, 2012, 29(4): 81.

[6]刘三风, 刘志豪, 戴志波.负压封闭引流技术(VSD)对各种复杂创面修复的临床研究[J].当代医学, 2009, 15(6): 66.

[7]龚振华, 姚建, 季建峰.负压封闭引流技术治疗软组织损伤合并感染创面[J].中华创伤杂志, 2012, 28(1): 76.

[8]邹晓防, 蒋玉洁, 曹卫红, 等.可冲洗负压封闭引流技术在复杂性创面修复中的应用[J].创伤外科杂志, 201l, 1(13): 76.

[9]黎晓华, 王惠东, 张长青, 等.封闭式负压引流技术联合皮瓣修复下肢皮肤及软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志, 2010, 24(6): 722.

[10]Fischer J E. A cautionary note: the use of vacuum—assisted closure systems in the treatment of gastrointestinal cutaneous Wstula may be associated with higher mortality from subsequent Wstula development[J].Am J Surg, 2010, 196: 1.

[11] Venturi M L, Atinger C E, Mesbahi A N, et al．Mechanism and clinical aplications of the vacum-asitedclosure(VAC)device: a reviw[J]. Am J Clin Dermatol, 2008, 6: 185.

Nursing of vacuum sealing drainage in the primary stage in repairing exposed dog bite wounds

SITU Anna, YU Daojiang, ZHAO Tianlan

(DepartmentofPlasticSurgery,TheSecondPeople′sHospitalAffiliatedtoSuzhou

University,Suzhou,Jiangsu, 215004)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the treatment and nursing of vacuum sealing drainage (VSD) in the primary stage in repairing exposed dog bite wounds. Methods Conventional debridement was carried out by VSD on the dog bite wounds. The negative pressure with 300 mmHg for 2 hours and 130 mmHg for 1 hour were interchangeably applied for 24 hours in total. All the patients were presented with flaps transplantation with VSD for 72 hours. Drainage strips were placed which came from half of the drainage tube bellow flap after repairing the tissue defect, and vacuum sealing drainage was placed over the flap and donor size, and initiatively and alternatively aspirated blood stasis in flap and bellow flap with negative pressure of 130mmHg for 1 hour and 300 mmHg for 2 hours. Vacuum sealing drainage was dismantled after 3 days, and the drainages were pulled out. Special nursing and rehabilitation were carried out during the treatment. ResultsAll the flaps survived with no obvious cicatrix. All the patients had no rabies in the 24-month to 2-year follow-ups. ConclusionThe dog bite wounds can be treated well by combining vacuum sealing drainage with primary repairing. This method can remove the bacteria and virus in the wounds and satisfied patients’ requirements. Good nursing can promote recovery and shorten the healing time.

KEYWORDS:dog bite wounds; vacuum sealing drainage; primary stage repairing; nursing

收稿日期:2015-02-25

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-096-03

DOI:10.7619/jcmp.201514031