康复期脊髓损伤患者自我护理的研究进展与对策思考

2015-04-04熊楚梅,范顾,宋玉兰

实用临床医药杂志 2015年10期

关键词：自我护理脊髓损伤研究进展

综述

熊楚梅, 范顾, 宋玉兰

(广州军区武汉总医院康复理疗科, 湖北武汉,430070)

关键词:脊髓损伤; 康复; 自我护理; 研究进展

自我护理是个体在稳定或变化后的环境中为维持生命、增进健康与幸福、确保自身功能健全和发展而进行的自我照护活动，是一种通过学习而获得的、连续的、有意识的行为[1]。随着人们生活水平的提高、现代工业的发展，意外损伤导致的脊髓损伤(SCL)患者逐年增加。由于临床救治技术的提高，大量的伤员得以存活，但其后遗的运动障碍、感觉障碍、尿便功能障碍等成为突出的问题，给家庭、社会带来了严重的负担；其导致的神经源性器官功能障碍治疗尚无重大突破性进展，严重影响患者的生活质量[2], 而提高患者的自我护理能力可减少并发症，改善患者的生活质量。一定程度上，自我护理是患者回归家庭或社区后生存质量乃至生存时间的重要影响因素，现将SCL患者自我护理的研究进展综述如下，以期为SCL患者自我护理研究提供依据。

1脊髓损伤患者自我护理的影响因素

自我护理是患者在相应环境中的自我照护，其影响因素除与自身功能相关外，还与患者的家庭、社会环境密切相关。孙巍等[3]以自我护理力量的基本条件因素为依据，认为影响脊髓损伤患者自我护理能力的因素包括性别与年龄、健康状况、社会文化背景、健康服务系统因素、家庭系统、生活方式或行为习惯以及资源和利用状况，女性患者的自我护理能力较男性强，老人、小儿、危重患者、低学历和低收入患者的自我护理能力差；但在三级医院就诊后能继续在家庭或地段康复机构进行包括运动功能锻炼、膀胱功能训练和预防压疮等并发症的康复锻炼能最大限度恢复患者的自我护理能力。刘亚玲[4]对脊髓损伤截瘫患者家庭自我护理的影响因素研究更明确提出家庭成员细心护理、专业康复训练等是主要相关因素。但巴西2012年的一项58中心横断面调查认为男性患者、有宗教信仰、病程大于10年、年龄大于48岁、有配偶和截瘫的SCI患者自我护理能力高，收入对自我护理能力的影响无统计意义[5]。由于中国三口核心家庭居多，医疗保障制度还待完善，一旦受伤，家庭系统功能会发生重大改变，经济负担加重，势必影响患者的自我护理能力。

2脊髓损伤患者自我护理能力的评价

国际上应用于临床的自我护理能力测评量表主要有5个[6]，但这些自我护理评估量表均不是脊髓损伤患者专用，其设计的条目与脊髓损伤的实际情况不能较好匹配。中国多数护理研究领域都应用自我护理能力实施量表( ESCA)进行临床研究[7-8]，该量表由Kearny和Fleisher在护理专业学生和导师的群体中研发形成[9]，但在脊髓损伤患者的康复护理中也鲜见有应用该量表及其他自我护理能力评定量表的研究报道。在SCL康复护理研究中多应用Barthel指数、改良Barthel指数、功能独立行评价量表(FIM)的自我护理维度等评价脊髓损伤患者的自我护理能力[10-12]，这些量表的共同点是对日常生活活动(ADL)能力进行评价，临床康复护理研究也是通过患者日常生活活动能力的变化来评价自我护理康复干预的效果。少数学者也用饮水计划、排尿日记、膀胱功能训练和自我清洁导尿作为评估患者自我护理的指标[13]。依据Orem自护理论体系，知识是自我护理10种能力之一[14-15]，由于脊髓损伤患者生理功能障碍，可导致包括呼吸系统、循环系统、泌尿系统等多种并发症发生，患者的自我护理能力评价还应包括应对各种并发症的护理知识评估，Cresmham提出的脊髓损伤患者四肢瘫痪功能指数(QIF)评定法包含了脊髓损伤患者并发症、用药、支具、关节活动和取得帮助的护理知识评估[16], 但尚未见在SCL患者康复护理中的应用报道。

3脊髓损伤患者自我护理临床模式与方法

目前脊髓损伤的自我护理主要是围绕患者ADL的评价来展开临床研究的，其住院阶段的自我护理系统研究也主要是依据ADL的评定结果对患者实施日常生活活动完全补偿、部分补偿和支持教育的自护模式[17-18]。由于疾病导致的功能障碍的特殊性以及患者可能面临终身残疾的不确定性，脊髓损伤自护模式强调纳入患者家属教育，并将支持教育贯穿于各护理补偿阶段[18-20]，为患者回归家庭、重返社会奠定基础。针对脊髓损伤患者多系统功能障碍的特性，也有护理研究者应用临床路径和个性化自我护理等自护模式管理患者的器官功能，王桂荣等[21]研制了神经源性膀胱患者间隙导尿自我护理路径，在入院第1～2天进行各种评估，第3～5天对患者及家属进行间歇导尿技术知识指导，第6～8天间歇导尿技术操作，第9～10天再评估，出院时进行随访指导，患者间隙导尿的自我护理能力显著提高；也有学者采取分发教育手册、“一对一”个别指导、群体授课以及为患者提供相互交流的平台等系统的个体化护理方法对脊髓损伤所致的神经源性膀胱患者进行自我护理管理，提高了患者的生存质量[22-23]。杨少青等[24]研究的脊髓损伤并发症的自我护理管理，在皮肤管理上强调患者是责任主体，每天用镜子检查受压部位；熊楚梅等[10]根据对损伤节段、部位和功能的评估给患者提供呼吸道管理、胃肠道管理、泌尿系管理、皮肤管理、其他脊髓损伤并发症应对方法和心理支持的4周自我护理训练法，患者的ADL和情绪障碍明显改善。还有学者应用认知干预、行为干预、多学科参与管理、成立俱乐部以及家庭参与和多媒体指导等方法提高患者的自我效能，达到提高自我护理能力的目的[25-27]。

4脊髓损伤患者自我护理延伸服务

延伸护理通常指从医院到家庭的护理行为延续，是应用人文关怀理论和整体护理理论来满足出院患者需求的延伸服务，康复护理是主要的护理形式[28-30]。由于脊髓损伤患者病程长，社区康复将是其主要的康复方式，近年来已引起护理研究者的重视。朱世琼等[13]研究认为膀胱管理、直肠管理、预防压疮、功能锻炼和家庭环境改造是患者延伸服务的主要需求，采取出院建档、访视、咨询和转社区护士的方法进行延伸服务取得满意效果，但中国社区护理技术力量薄弱是不容忽视的问题。

5对策思考

5.1　研究针对SCL患者及长期照护者的自我

护理评价方法

中国脊髓损伤患者自我护理的研究起步较晚，因神经源性器官功能障碍，患者生活自理能力低下，运动、感觉功能障碍，易导致各种并发症，绝大多数护理研究集中在并发症的临床护理上；以ADL的评价结果来判定患者的自我护理能力，忽略了其应具备的维持残存器官功能和避免器官功能进一步损害的护理知识和行为；QIF的自我护理知识评估虽包含了并发症、用药等项目，但对患者自我康复训练的知识评估不足[31-32]。由于脊髓损伤患者损伤节段不同，可导致四肢瘫和截瘫，前者完全丧失自我护理与控制能力，需要患者家属提供完全的护理补偿，家属掌握提高SCL自我护理能力的知识与方法对改善患者的长期预后至关重要；后者上肢功能正常，生活基本自理，因而应研究针对四肢瘫患者长期照护者和患者的自我护理评估方法，该方法应包含对有关脊髓损伤后症状、并发症、康复知识的评估以及对预防并发症和自我康复的行为评估，可为研究提高患者内在的自我康复护理能力提供依据[33-34]。

5.2　研究SCL患者家庭、社区康复的自我护理模式

中国目前SCL的自护模式研究主要基于三级医院的康复护理补偿，起源于欧美等发达国家的“中途之家”模式于2008年由中国残疾人联合会发起，并在全国十余城市试运行，但由于脊髓损伤患者运动功能障碍，加之社区专业的康复人才缺乏，患者在“中途之家”康复的意愿不强，目前尚未大力推进[35-36]。但患者回归家庭和社区是必然趋势，由于现阶段中国的社会保障系统尚不完善，基层康复技术人员配备不足，依据“康复进社区，服务到家庭”的国家康复服务目标，应探索一种适合患者在家庭、社区长期康复的自我康复护理模式，充分发挥三级医疗机构的技术优势，为患者长期康复提供专业指导，必将提高患者自我康复能力，减少并发症，减轻家庭、社会负担，为脊髓损伤患者带来福音[37]。

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基金项目:湖北省卫生计生科研基金资助(WJ2015HB018)

收稿日期:2014-09-29