1例重度肉毒杆菌中毒患儿的护理效果

2015-04-04刘莉莉,陈清秀,李萌

实用临床医药杂志 2015年10期

关键词：护理

1例重度肉毒杆菌中毒患儿的护理效果

刘莉莉, 陈清秀, 李萌

(南京医科大学附属南京儿童医院 106病区, 江苏南京, 210008)

关键词:肉毒杆菌; 肉毒抗毒素; 护理

肉毒杆菌食物中毒是由于进食肉毒杆菌外毒素污染的食品而引起的中毒性疾病。肉毒杆菌毒素是一种毒性较强的神经毒素，对人的致死剂量仅为0.01 mg左右[1-2]。儿科中由肉毒杆菌而导致的食物中毒比较少见[3], 且目前对肉毒杆菌中毒尚缺乏高效及时的检测手段，故而易误诊误治，从而导致严重并发症[4]。本院于2014年3月成功救治1例重度肉毒杆菌食物中毒病例，经肉毒抗毒素特效解毒剂对症、呼吸机支持呼吸治疗、抗感染、能量营养支持等治疗措施和整体化护理后，患儿痊愈出院，现将救治患儿过程中的护理体会报道如下。

1临床资料

患儿女，13岁8个月，因“眩晕伴言语不清，吞咽困难6 d”入院。患儿6 d前进食变质牛奶2～3口，食用当天无明显不适。约1 d后患儿出现眩晕伴言语不清，舌体麻木，伸舌困难，饮水呛咳，咽痛，视物重影。当地医院诊断“急性会厌炎”，予常规抗感染治疗1 d后，无明显好转，并出现吞咽困难转入当地三级甲等医院。治疗5 d后家属要求转院，于2014年3月28日转入本科，经本院会诊确诊为肉毒杆菌毒素食物中毒。患儿入院时带入经口气管插管1根，面色苍白，口唇稍绀，意识清醒，头晕，头痛，乏力，抬头、耸肩、张口、伸舌困难，四肢肌力2级，腱反射减弱；双眼球结膜充血，浑浊，水肿，睁眼困难，视物模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径6 mm，对光反射迟钝；患儿口腔、唇部多处溃疡，流涎严重；小便不能自解，留置导尿管。细菌学检测出肉毒素，但未确定肉毒素类型。治疗：予青霉素消灭肠道内肉毒杆菌；活性炭吸附肠道内残余毒素；A、B型肉毒抗毒素对症处理；甲钴胺、奥拉西坦及脑苷肌肽等营养神经；复合辅酶、磷酸肌酸钠、脂溶性维生素等营养支持；新斯的明、托百士交替点眼，保护眼结膜；呼吸机辅助通气；留置鼻胃管予肠内营养液态牛奶；留置导尿管予准确记录24 h尿量。患儿住院17 d停止机械辅助通气39 d后出院，出院时患儿四肢肌力正常，能正确书写并准确清晰表达自己的思想，可在搀扶下行走。

2护理

2.1　A、B型肉毒抗毒素的使用

肉毒抗毒素为本病特异性治疗药物，应尽早及时给药[5]。该药品需在冰箱内低温冷藏，使用前应将肉毒抗毒素在室温中复温，注射时速度要慢，以免因温度过低引起不良反应。使用药物前详细询问家属患儿的食物、药物过敏史，并做皮肤过敏试验[6], 即取肉毒抗毒素原液0.1 mL配合0.09%氯化钠注射液0.9～1 mL, 摇匀药液，在前臂掌侧下1/3处皮内注射0.05 mL, 20 min后观察注射部位皮丘是否增大、红肿、浸润，患儿是否有痒感或其他全身反应。患儿皮肤过敏试验结果阴性但由于未确定毒素类型，故予A、B型肉毒抗毒素1 500 IU分别在患儿不同侧臀部交叉肌肉注射，每日各2次，连续使用5 d[7-8]。在注射肉毒抗毒素第2天时，患儿注射肉毒抗毒素处皮肤成片状发红发硬，患儿诉有酸痛感，予硫酸镁热纱布湿敷患儿臀部注射部位，每10 min更换1次硫酸镁湿纱布，每次30 min，每天10∶00、16∶00及临睡前各1次。每次注射完毕后，保留空药瓶，放置于规定药橱内，并做好药品使用记录，严格交接班。

2.2　人工气道管理

肉毒杆菌毒素经消化道吸收后，与胆碱能神经末梢突触前膜的表面受体结合，从而抑制胆碱能神经介质乙酰胆碱的释放，引起全身随意肌瘫痪，而呼吸肌瘫痪是致死的主要原因[9]。该患儿中毒后出现吞咽困难、呼吸困难，当地医院立即采取气管插管机械辅助通气。研究[10]表明，呼吸机相关性肺炎(VAP)可使患儿机械通气时间延长、住院天数增长、并发症增加、病死率升高及医疗成本增加，成为威胁机械通气患儿的重要因素。根据2010年气道吸引指南管理呼吸道并应用集束化护理方法降低VAP的发生率，导管套囊压力维持在20～30 cmH2O[11], 每班用气囊测压表监测压力，一般充气8～12 mmHg, 囊内压力可达25 cmH2O[12]。每班做血气分析，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数。

2.3　口腔护理

患儿由于经口气管插管胶布固定，加之张口、伸舌困难、流涎严重、鼻饲等，口腔护理极易不到位。为预防感染，每6 h使用活性银离子抗菌液[13-14]清洗口腔。在实施口腔护理操作前，向患儿详细解释，以取得患儿配合。先予患儿半卧位，头偏向右侧，治疗巾围于颈下，弯盘置于患儿口角。做口腔护理时需要2位护士同时配合操作，1位站于患儿右侧，主要实施操作，称操作护士。另1位护士位于患儿头部，主要起辅助、固定气管插管作用，称辅助护士。为防止撕除胶布时损伤患儿面部、口唇处皮肤，操作护士先用0.09%生理盐水湿棉签湿润一侧气管插管胶布，然后180°轻轻去除一侧气管插管胶布，辅助护士固定气管插管。操作护士用蘸有银尔通的湿润度适宜的大棉签轻轻由内而外清洁口腔。擦拭口腔过程中，大棉签不可伸入过深，以防引起患儿恶心。患儿口腔有分泌物处用银尔通棉签反复擦洗，直至分泌物被清洁干净。然后去除患儿另外一侧气管插管胶布，同法护理。最后将银尔通液体约2 mL打进患儿口腔，嘱患儿不要咽下，慢慢吐出，同时用负压吸引在患儿口角抽吸。患儿口腔溃疡处轻柔擦拭，然后涂锡类散促进溃疡愈合。口腔护理结束后用无菌纱布轻轻擦干患儿口唇处皮肤，辅助护士固定气管插管于患儿一侧口角，操作护士取2块约3 cm×2 cm的水胶体敷料贴于患儿左右口角处皮肤，然后用裁剪好的3M胶布固定气管插管于一侧口角，同法用另一块裁剪好的3M胶布固定于另一侧口角，为防止皮肤撕伤，固定3M胶布时使用无张力粘贴法。水胶体敷料的大小要适宜，即水胶体敷料的长度和宽度都不要超过固定气管插管的3M胶布的长度和宽度。

2.4　眼部护理

由于患儿眼球活动受限，双眼球结膜充血、浑浊、水肿，分泌物多，先用无菌生理盐水棉签轻轻去除眼部分泌物，嘱患儿慢慢睁开双眼，头偏向一侧，用5 mL空针抽取无菌生理盐水冲洗双眼，直至患儿眼部无分泌物。予托百士及新斯的明眼药水每天2次交替滴眼。此患者住院期间未发生角膜溃疡、角膜炎等并发症。

2.5　会阴、皮肤护理

患儿因膀胱括约肌功能障碍，小便不能自解，予留置导尿管。而患儿处于青春期，自身代谢旺盛，会阴分泌物多，应每6 h用无菌生理盐水棉球彻底清洗会阴部，然后用碘棒遵循“由内至外、由上至下”的顺序彻底消毒会阴部。准确记录24 h液体出入量，密切观察患儿尿液的颜色、量及性状。4月7日患儿导尿管中有絮状物，立即留取尿标本送检，予更换导尿管，做导管末端培养，同时更换导尿袋，每天做会阴护理，每4 h做1次，碱化尿液。患儿13岁，代谢分泌旺盛，出汗较多，故应及时更换衣物及床单。每天早晚2次给患儿用热水浸泡双手双脚，同时按摩肢体，以提高舒适度。隔日床上洗头。

参考文献

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[2]李兰娟, 任红, 主编. 传染病学[M].北京: 人民卫生出版社, 2003: 163.

[3]田晶, 马俊茹, 俞海.肉毒中毒患者的护理体会[J].护士进修杂志, 2014, 29(1): 85.

[4]郭福玲, 董颖.肉毒杆菌中毒误诊引发的思考[J].中华全科医师杂志, 2012, 11(10): 737.

[5]杨大明, 常俊.急性中毒治疗学[M].南京: 江苏科学技术出版社, 2002: 332.

[6]丁婧婧, 周曼颖, 墨红, 等.肉毒素中毒患者一例的护理体会[J].解放军护理杂志, 2008, 25(12B): 64

[7]张宏伟, 杨娅丽, 来金涛.西藏昌都地区儿童肉毒梭状芽孢杆菌食物中毒临床分析[J].中华实用儿科临床杂志, 2013, 28(18): 1438.

[8]河北医科大学第二医院肉毒中毒救治专家组.肉毒中毒诊疗方案[J].中华急诊医学杂志, 2010, 19(4): 349.

[9]买买提依明, 马卫英, 热西旦, 等.肉毒杆菌中毒的临床特点[J].临床神经病学杂志, 2013, 26(3): 225.

[10]李丽珍, 张新日, 邢景才, 等.呼吸机相关性肺炎相关危险因素研究[J].临床内科杂志, 2010, 27(2): 129.

[11]王荷, 张萍, 李莉.测压表在人工气道气囊管理中的应用及效果观察[J].护士进修杂志, 2012, 27(12): 1142.