周庆云, 孔　婷

(南京医科大学第二附属医院 手术室, 江苏 南京, 210011)

改良前路盆底重建技术治疗女性阴道前壁合并膀胱膨出围术期护理

周庆云, 孔婷

(南京医科大学第二附属医院 手术室, 江苏 南京, 210011)

摘要:目的探讨前路盆底重建技术治疗女性阴道前壁合并膀胱膨出患者的围术期护理措施。方法对21例行前路盆底重建技术治疗女性阴道前壁合并膀胱膨出患者的临床资料进行回顾性分析，针对患者病情特点，术前进行心理疏导、术前准备，术中做好物品准备及配合，术后密切观察病情变化、预防感染、会阴护理及出院指导等多方面的治疗、护理和指导。结果术后患者阴道前壁及膀胱膨出症状明显好转，舒适度增加，未出现严重并发症，大大提高了生活质量。结论前路盆底重建技术可提高患者舒适度，完善有效的围术期护理措施有利于患者恢复。

关键词:阴道前壁膨出; 膀胱膨出; 前路盆底重建; 围术期护理

女性盆底障碍性疾病的发病率正日益升高，盆腔器官脱垂和压力性尿失禁严重影响了中老年妇女的生活质量，此类疾病的诊治也日益受到重视。传统的阴式子宫全切和阴道前后壁修补术复发率高达20%～40%[1]。目前，盆底重建术是治疗盆腔器官脱垂的有效方法。研究[2]表明，应用合成植入材料能获得更加持久的阴道前壁解剖学支持，可降低复发率。前盆底重建即针对患者阴道前壁及膀胱膨出，选择置入阴道前壁补片悬吊固定术，补片置入后，提供了组织再生的支持物，可起到加固膀胱阴道筋膜及盆底的作用[3]。2011年2月—2014年5月本院泌尿外科收治阴道前壁合并膀胱膨出患者21例，均采用前盆底重建术进行治疗，经术前、术后针对性的护理，取得了较好的效果，现将护理过程总结如下。

1临床资料

选取2011年2月—2014年5月在本院行改良前路盆底重建术的女性患者21例，年龄52～78岁，平均(63.2±11.5)岁，平均体质量指数(21.3±2.1) kg/m2, 其中16例患者为Ⅱ膀胱脱垂合并阴道前壁膨出，其余5例为Ⅲ～Ⅳ膀胱脱垂合并阴道前壁不同程度的膨出。所有患者术前均进行了残余尿量检查，残余尿量为0～105 mL。经临床症状评估、尿垫试验和尿动力学检查显示，压力性尿失禁患者14例，急迫性尿失禁3例，混合性尿失禁4例。

本组患者采用的改良前盆底重建术是将l张网片剪出平行双臂的“蝴蝶”形，前腔的修补路网片臂的最远端位于坐骨棘前方1.0～1.5 cm处，并通过盆筋膜腱弓与闭孔内肌筋膜相连，再利用剩余网片缝合后行中腔的重建。合并压力性尿失禁患者同时行经闭孔尿道中段悬吊术，手术时间为40～60 min，术后5～7 d出院，平均6 d。术后无1例严重并发症发生，手术治疗效果良好，盆腔脏器脱垂症状消失，患者舒适度明显提高，生活质量大大提高。

2护理

2.1　术前护理

2.1.1心理护理：护理人员应主动热情地介绍自己及主治医师，并将相关的注意事项告知患者，使其消除陌生感。同时，护理人员向患者耐心讲解疾病的相关知识、麻醉及手术方式，介绍相关术前术后并发症等，通过医护人员的详细解释．患者可增加对疾病及手术治疗的认识，树立治疗的信心。

2.1.2排尿日记的记录：为掌握患者排尿情况的第一手资料，护理人员在患者入院后即要对患者仔细讲解排尿日记的记录方法，并为每一位患者建立医疗治疗卡，将患者每日的排尿日记数据进行记录登记，以方便医生根据排尿日记数据初步掌握患者病情。

2.1.3尿动力学检测：因涉及排尿功能的评估，故尿动力学检查是必不可少的。由于患者存在不同程度的膀胱膨出，在检查的同时需配合医生以纱布将膀胱回纳至盆腔内，同时固定，以此来短暂地将患者盆底器官恢复至正常解剖位置，进而更为准确地判断患者尿失禁病因以及膀胱真实残余尿量。尿动力学检查的结果对患者的预后判断至关重要，可决定是否在手术的同时进行经闭孔尿道中段悬吊术以改善尿失禁症状[4]。

2.1.4阴道准备：术前规范进行阴道护理准备，术前l d用1%的络合碘溶液为患者行阴道冲洗，可对手术的顺利进行以及避免术后感染等相关并发症起到极为重要的作用。同时每日为患者以雌三醇软膏涂抹阴道，以增加阴道局部黏膜厚度及抗感染能力，提供更好的手术条件，促进术后的愈合[5]。

2.1.5皮肤准备：入院后嘱患者做好皮肤的清洁，同时，每日上午及下午，护理人员对患者阴道、会阴部及肛门周围进行碘附消毒，并以医用抗菌凝胶擦洗，以降低感染机会。术前1 d为患者备皮，备皮范围为上平脐、下至会阴部及肛门周围。

2.2　术中护理

2.2.1手术器械、物品准备：包括阴式包、TOT拉钩、手术衣、中单包、15号刀片、7号三角针、3/0丝线、2/0可吸收线、F18双腔气囊导尿管、引流袋、注射器、强生聚丙烯网片等，完善的物品准备，可使手术得以顺利进行。

2.2.2心理疏导：列举手术成功病例，给予患者有效的心理疏导，消除患者的焦虑情绪和恐惧心理，使其树立战胜疾病的信心，主动配合手术。

2.2.3术中护理配合：尿道置F18双腔气囊导尿管注入盐水20 mL，查清尿道以及膀胱与宫颈交界位置。下拉宫颈将生理盐水注入阴道前壁黏膜下以利于分离膀胱阴道间隙，膀胱与宫颈交界处向上，纵行切开阴道前壁黏膜，切口长度约6 cm。分离上推膀胱后向两侧分离膀胱阴道间隙，钝锐性结合分离阴道膀胱间隙，直到可以清楚触及盆筋膜腱弓和坐骨棘，达双侧耻骨降支。取强生聚丙烯网片，剪出平行双臂的“蝴蝶”形，长约6.0 cm×1.5 cm，前腔的修补路网片臂的最远端位于坐骨棘前方1.0～1.5 cm处，并通过盆筋膜腱弓与闭孔内肌筋膜相连，调整网片松紧适中，保持网片平铺于膀胱表面，向两边牵拉网片至网片丝线略变形即可，并将网片下端分别与膀胱宫颈筋膜及双侧主韧带固定2针，上端与膀胱颈筋膜固定，剪除多余阴道壁组织, 2/0可吸收线荷包缝合阴道筋膜，连续锁边缝合阴道壁。庆大霉素盐水冲洗阴道膀胱间隙后，以可吸收缝线连续锁边缝合阴道前壁。阴道内碘附纱布填塞24 h。

2.3　术后护理

2.3.1一般护理：改良盆底组织重建以及经闭孔尿道中段悬吊术多采用硬膜外麻醉，待患者回病房后后应密切观察其神志，监测体温、脉搏、血压、呼吸，并做好记录。去枕平卧 6 h，避免过早抬头，全麻患者去枕平卧头偏向一侧。协助患者每2 h翻身1次，病情稳定后可取半坐卧位，有利于呼吸和盆腔分泌物的引流，可减轻小腹的胀痛。

2.3.2导尿管护理：做好会阴护理，每日2次。保持导尿管通畅，防止滑脱、打折、扭曲，观察尿液的色、质、量，并每日更换集尿袋1次。告知患者及家属尿袋不能高于耻骨联合，以防止尿液逆流引起逆行感染。遵医嘱留置导尿管72 h，拔尿管前先训练膀胱功能，定时夹闭，每日观察引流尿量及其颜色。同时，为预防泌尿系感染，护理人员每日还需对阴道、尿道口周围涂抹医用抗菌凝胶，并嘱咐患者增加饮水量以增加尿量冲洗膀胱尿道。

2.3.3会阴护理：术后24 h取出阴道内填塞的纱布，密切观察阴道有无出血，有无进行性疼痛加剧或阴道、肛门坠胀等情况。术后24 h内密切观察会阴部穿刺口局部有无红、肿、热、痛及脓性分泌物等感染症状，保持外阴清洁、干燥，注意有无渗血、血肿等情况。为防止会阴穿刺点感染，术后第1天开始用1%的络合碘溶液行会阴冲洗，每天2次，冲洗后更换穿刺口敷料。密切观察切口缝线处有无红肿等异常表现，注意保持局部皮肤清洁、干燥。20例患者术后无切口感染发生，有1例患者出现穿刺口处渗血情况，及时通知医生，给予换药及更换敷料。

2.3.4饮食与活动：术后禁食，鼓励患者翻身、活动双下肢以促进排气。排气后予以少量流质饮食, 5 d内以少渣流质饮食为主。术后应软化大便，避免因用力排便影响伤口愈合，术后可直接口服适量的缓泻药。

2.3.5出院指导：告知患者应保持良好的心情，注意防寒保暖。多休息，加强营养，避免久站、久蹲，禁止负重及中、重体力劳动，改变增加腹内压的生活习惯和动作方式。嘱患者术后1个月内禁止盆浴，2个月内禁止性生活，加强营养，多食用富含纤维素的食物以防止便秘。同时需要加强必要的康复训练，指导进行盆底肌及肛提肌的训练，以此来加强盆底肌的功能。另外出院后1周内还需继续对阴道及其周围进行医用抗菌凝胶擦洗并予以雌三醇软膏涂抹，保持外阴清洁，避免阴道炎的产生。嘱患者2个月后来院复诊，根据术后愈合情况决定是否继续进行治疗干预。

3讨论

临床上约80%的没有尿失禁的脱垂患者在检查时发现同时合并有压力性尿失禁，因盆底结构功能障碍，同时合并有膀胱脱垂或阴道前壁膨出。这是由于盆底支持结构松弛，阴道前壁膨出，膀胱脱垂，膀胱尿道后角缩小形成锐角，使膀胱出口梗阻[6]。本研究中发现14例患者合并有隐性压力性尿失禁，因此术前需要进行严密的尿动力学检测和排尿日记的记录。

传统治疗膀胱脱垂的方法如三荷包缝合、阴道前壁修补术等，都是利用缺损组织来修复缺损，因未从根本上修复盆底支持结构的缺陷，远期疗效不佳，复发率较高，国内外统计复发率为20%～30%[7-8]。目前认为阴道前壁膨出及膀胱脱垂是由于其盆底支持解剖结构异常，进而发生功能障碍，因此从根本上解决盆底支持结构的缺损目前全盆底功能重建手术方式有改良全盆底重建手术、Prolift和PROSIMA盆底重建手术。全盆底组织重建是从根本上修复了盆底结构的缺损，增强了手术效果，减少了复发机会[9]。

参考文献

[1]谢红斌, 林雪燕. 子宫切除对全盆底重建疗效的影响[J]. 中国妇幼健康研究, 2014, 25(5): 878.

[2]Maher C M, Feiner B, Baessler K, et a1.Smgical management Of pelvic organ prolapsed in women: the updated summay version Cochrane review[J].Int Urogyneeol J, 2011, 22: 1445.

[3]Rane A, Iyer J, Kannan K, et al.Prospective study of the Perigee? system for treatment of cystocele-our five-year experience[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2012, 52(1): 28.

[4]Paganotto M C, Amadori L, Di Donato N, et al.Use of a preventive sling surgery for the simultaneous correction of latent stress urinary incontinence during the cystocele repair: two year follow-up[J].Minerva Ginecol,2013,65(3):319.

[5]Serati M,Bogani G,Braga A,et al.Is there a learning curve for the TVT-O procedure A prospective single-surgeon study of 372 consecutive cases[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2015,186:85.

[6]陈芳,张建娟,张春仙,等.新型补片联合应用于改良盆底重建术的手术期护理[J].中华现代护理杂志, 2013,19(6):674.

[7]王佳,鲁永鲜.经阴道网片盆底重建手术的历史及应用现状与争论[J].中华妇产科杂志,2013,48(7): 554.

[8]Wong V, Shek K L, Goh J, et al. Cystocele recurrence after anterior colporrhaphy with and without mesh use[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,172:131.

[9]王素美,张震宇,刘崇东,等.盆底重建术同时行TVT-O治疗盆腔器官脱垂及压力性尿失禁临床疗效评价[J].中华妇产科杂志,2013,48(7):494.

Perioperative nursing of modified anterior pelvic

reconstruction in treating prolapse of anterior

vaginal walls and cystocele

ZHOU Qingyun, KONG Ting

(OperationRoom,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,

Nanjing,Jiangsu, 210011)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate perioperative nursing measures of modified anterior pelvic reconstruction in treating prolapse of anterior vaginal walls and cystocele. MethodsClinical materials of a total of 21 patients with modified anterior pelvic reconstruction in treating prolapse of anterior vaginal walls and cystocele were retrospectively reviewed, and targeted psychological nursing and perioperative preparation, intraoperative preparation and coordination of operative materials, postoperative observation, infection prevention and perineum nursing and discharge guidance were provided for patients according to characteristics of the patients′ condition.ResultsThe condition of prolapse of anterior vaginal walls and cystocele of patients were much better and no serious complications occurred. The quality of life and comfort of patients was greatly improved. ConclusionModified anterior pelvic reconstruction of patients could improve the comfort of patients and effective nursing measures is favorable for the rehabilitation of patients.

KEYWORDS:prolapse of anterior vaginal walls; cystocele; reconstruction of anterior pelvic floor; perioperative nursing

通信作者:孔婷, E-mail: kt78nj@126.com

收稿日期:2014-10-21

中图分类号:R 473.71

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)10-065-03

DOI:10.7619/jcmp.201510020