徐　菁, 朱　渊

(上海交通大学附属胸科医院, 上海, 200030)

重度肺动脉高压合并右心功能不全患者经皮房间隔造口术的围术期护理研究

徐菁, 朱渊

(上海交通大学附属胸科医院, 上海, 200030)

摘要:目的探讨经皮房间隔造口术(AS)在特发性肺动脉高压(IPAH)合并右心功能不全患者的围术期护理对策。方法总结6例IPAH 患者经皮房间隔造口术的围术期护理，注意术前病情观察、用药护理、术前准备，术后观察生命体征及血氧监测，注意伤口护理、康复及出院指导。结果本组IPAH患者经皮房间隔造口术，通过全面的护理观察和对策的有效落实，患者均平稳出院，心功能改善，运动能力提高，血浆脑钠肽水平下降, 无晕厥发生。结论房间隔造口术应用于严重IPAH患者可有效提高心功能，围术期严密的护理和有效的护理对策，对提高房间隔造口术效果提供了保障，改善了病患生活质量。

关键词:重症肺动脉高压; 合并右心功能不全患者; 房间隔造口术; 护理

肺动脉高压(PAH)预后较差，尽管新型靶向药物不断出现，仍有相当部分患者的病情演变成严重右心衰乃至死亡。一般而言，对于心功能3级以上且其他治疗方案不理想的患者，往往需接受心肺移植或者双肺或单肺移植，但受技术和供体限制，真正获益的患者不多。通过观察等待移植治疗的原发性肺动脉高压患者发现，有卵圆孔未闭的患者生存率优于无卵圆孔未闭的患者[1]，提示在房水平的右向左分流能够降低右心室压力和左心室前负荷，提高了系统血流量和改善系统氧交换。在这种情况下尽管动脉血氧饱和度下降，但这种影响可以通过代偿性红细胞增多来抵消。经皮房间隔造口术(AS)具有潜在的降低右心室压力和增加心指数的作用，可用于进展型的PAH[2]。这种手术可作为部分重度PAH患者整体治疗方案的组成之一，以期减轻患者症状，或作为等待肺移植过程中的过渡治疗[3]。由于AS术需要肺动脉高压内科治疗和心内介入治疗有效结合，本院心内科开展该项技术并取得满意疗效，现将护理观察与对策报道如下。

1对象和方法

1.1　研究对象

2014年2—10月纳入重度肺高压患者6例，其中，男3例，女3例，年龄14～49岁，平均(31.3±15.2)岁；体重(51.0±11.7) kg。上述患者均按照2008年美国Dana Point对肺高压(PH)的诊断流程和分类标准[4], 确定为特发性肺动脉高压(IPAH)，且经靶向药物联合治疗后效果不佳，有反复晕厥和颜面及双下肢水肿。依据中华医学会心血管分会右心衰竭专家共识[5]诊断合并严重右心衰竭。

1.2　介入术方法

局麻镇静下，穿刺右侧下肢股动/静脉，在DSA引导下予常规右心导管，然后穿刺房间隔，在心电，心腔内压力，以及动脉血氧监测下，采用不同直径球囊顺序缓慢反复扩张穿刺处房间隔，以撕裂局部房隔[6-7], 最终造成心房水平右向左分流，缓解右房压力(RAP)，增加左室前负荷，提高心排量(CO)。在维持血氧饱和度的前提下，可调式房间隔造口应偏大，可达8～10 mm，以免造口过小而难以达到临床预期目的[8]。文献[9]报道房间交通大小以使体动脉血氧饱和度下降5%～10%为准,术后即刻患者的心指数增加15%～58%, 动脉血氧饱和度显著下降，肺动脉压、肺血管阻力大多没有明显变化。本组患者其中1例患者因术中发作快速心室率房扑，基础心导管示左房压15 mmHg, 用4 mm球囊起始扩张后左房压即升高至18 mmHg，遂终止扩张。余5例患者分别采用直径4 mm球囊起始扩张，然后分别以8 mm及12 mm球囊逐级扩张，经心超证实心房水平产生明显右向左分流，监测动脉血氧饱和度降低接近80%，或左房压高于18mmHg即终止扩张。所有患者术中动脉压维持良好。

2结果

6例患者介入术均获成功，介入时间平均(45.1±11.3) min, 血氧从造口前(98.0±1.2)%下降到造口后(84.0±3.1)%。术前、后导管测定肺动脉压分别为(96.0±11.8) mmHg和(95.0±10.9) mmHg(P>0.05), 而右心房压则从(19.0±4.9) mmHg下降至(16.0±5.8) mmHg(P<0.05)。术后患者自觉活动耐力提高，胃纳改善，无晕厥发生。6分钟步行距离从(350±37) m提高至(363±40) m。所有患者继续肺动脉高压靶向药物治疗，顺利出院，住院时间5～12 d。

3护理

3.1　术前护理

3.1.1病情观察：由于该类患者均为肺动脉高压合并重症右心衰，活动耐力差，且有晕厥病史。部分患者还有合并胸腔积液和/或腹腔积液，术前往往应用较大剂量利尿剂。因此严密观察生命体征，给予心率、血压和氧饱和度监护。吸氧，动脉血氧分压持续低于60 mmHg 的PAH 患者，应接受长期持续性氧疗。准确记录出入量，定时监测电解质，酸碱度。保持输液管通畅，并调节输液速度，控制补液滴速为30滴/min左右，随时询问病情，以确保术前病情相对稳定。

3.1.2用药护理：本组患者的药物治疗分为3类。① 急性期心衰药物治疗，主要以经静脉途径的强心药和利尿剂，应用利尿剂时，护士观察尿量并做好记录，及时观察右心衰竭和水肿征象，一般为短期应用，以控制病情为主; ② 基础药物治疗，口服抗凝剂华法林，护士应当遵医嘱准确给药，严密观察患者有无出血征象，华法林抗凝标准为国际标准化率(INR)，定期监测血液中INR控制在2.0～3.0; ③ 靶向药物治疗肺动脉高压仍是目前针对该类患者主流方法。临床上应用较多的有口服药枸橼酸西地那非和波生坦(双重内皮素受体拮抗剂)[10], 以及吸入型药物万他维[11]。前者主要不良反应有肝功能损害，低血压，血红蛋白下降以及头痛，颜面潮红，眼球结膜水肿，眩晕，心率加快等[12], 后者则雾化吸入处鼻咽口角部潮红，呕吐，腹泻等。故严密监测生命体征，询问有无眩晕，头痛，视物模糊等症状。对于吸入型药物的使用，应耐心指导用药，保持坐位吸入，防止误呛。

3.1.3术前准备：常规备皮，练习床上排尿，排便，手术前晚保证睡眠。术前心理疏导，交流沟通，放松情绪。手术当天术前给予镇静药，避免患者焦虑紧张。并准备面罩吸氧设备，以及抢救药品。急救药物准备: 0.1%肾上腺素1 mg, 0.1%阿托品1 mg, 1%利多卡因，普罗帕酮等。

3.2　术后护理

3.2.1体位：卧床休息48 h, 取30～45°半卧位，使膈肌下降，有利于呼吸，减少静脉回流量，减轻肺淤血和心脏负担。

3.2.2观察生命体征变化：持续经皮氧饱和度监测和心率，血压监测。由于患者自身病情较重，而房间隔造口术后即刻造成医源性心内右向左分流，导致氧饱和度下降。部分患者往往因为急性低氧血症而主诉呼吸困难，胸闷等不适。持续面罩高流量给氧非常重要，同时给予患者足够交流，心理疏导可起到稳定患者情绪，从而平稳呼吸。一般而言，静息下经皮氧饱和度85%以上应比较安全。另一方面，心率和血压则反映了术后急性期血流动力学改变，由于右心房血流进入左房，缓解了右房压，可部分降低中心静脉压，同时保证了左心系统血流灌注和心室充盈，有利于稳定体循环血压，但如果短时左房压过高则会加重左心衰，肺水肿。早期患者往往表现为烦躁，气急，心率明显加快和血压下降。在护理中应密切观察上述症状和指标，一旦出现应听诊两肺底呼吸音和湿罗音变化，并给予及时处理。

3.2.3穿刺口及肢体的护理：穿刺部位弹力绷带包扎[13], 沙袋压迫8 h, 限制术侧肢体活动，并卧床24 h, 防止伤口出血，但包扎不宜过紧，以能触及足背动脉为标准。术后严密观察伤口出血情况、足背动脉搏动、下肢温度及皮肤颜色[14], 如有胀痛等主诉，及时通知医生进行处理。本组患者未出现伤口出血及血肿，皮肤温度颜色均正常。

3.2.4康复指导：由于房间隔造口术是肺动脉高压患者晚期缓解右房压，改善右心功能的方法，国内开展不多，尚无相关经验。从本组患者中可以发现，术后48 h, 患者均逐渐耐受缺氧，恢复原来活动。通过6 min步行距离活动能力测试，均较术前提高。活动后血氧低值在70%以上，并很快恢复至静息水平。由于肺动脉高压的基础病理生理为肺血管阻力呈进行性增高，所以房间隔造口后仍需维持原先靶向药物等治疗，并积极鼓励患者随访。在康复护理中，护士应掌握相应肺动脉高压相关知识，有利于指导患者，并关心体贴患者，帮助患者建立正确的理念，平时适当运动，合理膳食，遵医嘱用药。华法林抗凝避免造口局部血栓形成，调整血浆INR至2.0～3.0[15-16]。并积极建议患者通过便携式血氧仪监测自身血氧变化。

3.2.5出院指导：按时复查和随访，出院后三月随访心超，经皮氧饱和度，6分钟步行试验[17], 血浆脑钠肽。必要时电话随访血氧，血压，心率和活动能力以及晕厥，水肿等症状变化。根据治疗效果，调整用药。合理活动和休息，避免高原生活，女性避免怀孕妊娠。如有上呼吸道感染，及时就诊。

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Perioperative nursing of percutaneous atrial

septostomy for patients with severe pulmonary

arterial hypertension and right heart insufficiency

XU Jing, ZHU Yuan

(ShanghaiChestHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai, 200030)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore perioperative nursing of percutaneous atrial septostomy patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension(IPAH) and right heart insufficiency. Methods The nursing of six patients with IPAH in perioperative percutaneous atrial septostomy was summarized, the nursing included preoperative disease observation, preoperative preparation and medication, the observation of postoperative life signs, oxygen saturation, wound nursing, rehabilitation guidance, hospital discharge guide and so on. ResultsAll the patients with IPAH discharged smoothly after comprehensive nursing strategy in perioperative percutaneous atrial septostomy. And cardiac function and motor capacity were improved, plasma brain natriuretic peptide decreased and no syncope occurred. ConclusionAtrial septostomy helps to improve cardiac function for patients with severe IPAH. Effective nursing countermeasure in perioperative period could improve postoperative effect and life quality of patients.

KEYWORDS:severe pulmonary arterial hypertension; right cardiac insufficiency; atrial septostomy; nursing

通信作者:朱渊, E-mail:1543606952@qq.com

收稿日期:2015-01-20

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)10-017-03

DOI:10.7619/jcmp.201510006