董旭　邢群智++韩学昌+逯益平

[摘要] 目的 研究在脑电双频指数监测下右美托咪定用于老年患者术中知晓的情况。 方法 选取择期行股骨干骨折切开复位内固定老年患者60例，随机分为右美托咪定组（D组）和咪达唑仑组（M组），每组30例。记录两组给药后（T1）、气管插管后（T2）、手术开始后30 min（T3）、手术结束时（T4）的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）；在脑电双频谱保持同等状态下（50～60之间）比较术中丙泊酚维持用量和苏醒期躁动情况；术后第3天对患者问卷调查，评价术中知晓的发生。 结果 T2、T3、T4时D组较M组HR降低明显（P<0.05），SBP、DBP均低于M组（P<0.05）；D组丙泊酚维持用量明显少于M组（P<0.05），D组苏醒时躁动发生率明显低于M组（P<0.05）。 结论 右美托咪定复合麻醉可以维持血流动力学稳定，有效地避免术中知晓的发生，提高苏醒期质量。

[关键词] 右美托咪定；脑电双频指数；术中知晓

[中图分类号] R971+.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）02（b）-0074-03

Study of dexmedetomidine under monitoring of bispectral index on intraoperative awareness in elderly patients

DONG Xu XING Qun-zhi▲ HAN Xue-chang LU Yi-ping

Department of Anesthesia，the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology，Luoyang 471003，China

[Abstract] Objective To study dexmedetomidine under monitoring of bispectral index （BIS） on intraoperative awareness in elderly patients. Methods 60 elderly patients who would accept open reduction and internal fixation due to fracture of femoral shaft in a proper time were selected，and were evenly divided into dexmedetomidine group （group D） and midazolam group （group M） in random.Heart rate （HR），systolic blood pressure （SBP），and diastolic blood pressure （DBP） were recorded after medication （T1），trachea cannula （T2），30min of operation starting （T3），and operation ending （T4）.Dosage maintaining of propofol in operation and dysphoria during analepsia in the two groups were compared under the same condition of BIS （50～60）.Questionnaires were distributed to these participants in the third day after surgery in order to evaluate the occurrence of intraoperative awareness. Results The HR in group D at T2，T3，and T4 decreased more obviously than that in group M （P<0.05）.SBP and DBP in group D was lower than that in group M （P<0.05）.In group D，dosage maintaining of propofol was less than that in group M （P<0.05）.Frequency of dysphoria occurring during analepsia in group D was also greatly less than that in group M （P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with anesthetics can maintain stabilization of hemodynamics，effectively avoid the occurrence of intraoperative awareness，and improve patient′s quality during recovery period.

[Key words] Dexmedetomidine；Bispectral index；Intraoperative awareness

右美托咪定为美托咪定的活性右旋异构体，具有抗交感、镇静和镇痛的作用[1]，右美托咪定作为一种新的镇静药[2]应用于临床已经被证实可减少术中其他药物的用量，但在减少药物用量的同时，是否发生术中知晓尚未可知，本研究探讨脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测下应用右美托咪定麻醉时老年患者术中知晓的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

已签署知情同意书，择期行股骨干骨折切开复位内固定的老年患者60例，随机分为右美托咪定组（D组）和咪达唑仑组（M组），每组30例。纳入标准：年龄65～70岁，体重50～60 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重精神性疾病、严重心血管疾病、严重代谢性疾病的患者。

1.2 麻醉方法

麻醉前12 h禁饮食，入手术室前30 min均肌内注射阿托品0.5 mg。入室后开放外周静脉通路，常规监测心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血氧饱和度（SpO2）和BIS值，面罩吸氧，氧流量为3 L/min。D组给予盐酸右美托咪定注射液（商品名：艾贝宁，国药准字H20090248，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：13103132，规格：200 μg/2 ml），每1支右美托咪定用48 ml生理盐水稀释成50 ml，配成浓度4 μg/ml，麻醉诱导前10 min静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，继以0.2 μg/（kg·h）泵注维持。M组给予咪达唑仑注射液（商品名：力月西，国药准字H10980025，江苏恩华药业股份有限公司，批号：20131209，规格：10 mg/2 ml），每1支咪达唑仑用48 ml生理盐水稀释成50 ml，配成浓度0.2 mg/ml，麻醉诱导前静脉推注咪达唑仑0.03 mg/kg，继以0.02 mg/（kg·h）泵注维持。两组均采取以下麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，阿曲溴铵50 mg，麻醉药充分起效后行气管内插管，机械通气，控制呼吸，潮气量（Vt）为8 ml/kg，呼吸频率（f）为12/min，吸呼比（I∶E）为1∶2。术中根据BIS值调整丙泊酚用量，每小时间断追加舒芬太尼10 μg，泵注阿曲库铵0.6 mg/（kg·h），手术结束前45 min停用右美托咪定和咪达唑仑，30 min停用阿曲库铵，15 min停用丙泊酚。

1.3 观察指标

记录两组给药后（T1）、气管插管后（T2）、手术开始后30 min（T3）、手术结束时（T4）的HR、SBP、DBP；在BIS保持同等状态下（控制在50～60）比较两组丙泊酚维持用量和苏醒期躁动情况；术后第3天对患者问卷调查，评价术中知晓的发生情况。目前主要根据Brice和Moerman所提出的方法进行随访。对所有患者询问：①你在手术室入睡前记起最后一件事是什么？②你清醒后记起的第一件事是什么？③你能记起术中发生的事情吗？④你做梦了吗？⑤手术中你所记起的最不愉快的事是什么？参照Sandin等的方法，将术中知晓的评估分为三类。①无知晓：患者对手术过程无记忆，或确定患者描述的情况发生于入睡前或手术结束后；②怀疑有知晓：患者诉手术期间做梦，虽无明确描述，但可能与手术有关；③有知晓：患者对手术过程有清晰的描述。如患者对手术过程有记忆，进一步询问知晓的内容，并与麻醉医生沟通，证实患者所述是否属实。

1.4 统计学分析

采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点HR、SBP、DBP的比较

T2～T4时，与M组比较，D组HR明显降低，1例需要用阿托品；T2、T3、T4时D组SBP、DBP较M组均降低（P<0.05）（表1）。

表1 两组不同时间点HR、SBP、DBP的比较（x±s，n=30）

与M组比较，*P<0.05

2.2 两组丙泊酚用量、苏醒期躁动及术中知晓率的比较

D组丙泊酚维持用量明显少于M组（t=5.0349，P<0.05），D组苏醒时躁动发生率明显低于M组（P<0.05），两组术中知晓率比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组丙泊酚用量、苏醒期躁动及术中知晓率的比较

与M组比较，*P<0.05

3 讨论

术中知晓是 指全麻后患者能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是术中患者意识存在的标志。如果出现术中知晓，表示镇静作用消失，而肌松、镇痛作用存在[3]。据报道，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%[4]。术中知晓可以患者带来长期的不良影响，甚至发展为创伤后精神紊乱综合征。右美托咪定是高选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛[1]和抗焦虑等作用[5]，且较少引起呼吸抑制[6]。本品通过激动突触后膜受体，抑制了交感神经活性从而引起血压和HR的下降[7]。本品还能降低麻醉剂的用量[8]，改善术中血流动力学的稳定性[9]和降低心肌缺血的发生率。

右美托咪定的应用方法一般为术中泵注，由于其镇静作用较长，常要求提前停药，本研究手术结束前45 min停用右美托咪定。Hall等[10]的研究发现，输注右美托咪定0.6 μg/kg负荷剂量后即产生明显的镇静效应，负荷剂量后采用小剂量0.2 μg/（kg·h）维持所产生的镇静遗忘效应与高剂量0.6 μg/（kg·h）维持输注的镇静效应相似。由于老年患者的生理特点，本研究采用输注右美托咪定0.5 μg/kg负荷剂量，之后小剂量0.2 μg/kg/h维持。研究显示，与M组比较，D组T2、T3、T4的HR、血压均明显降低（P<0.05），患者HR虽显著下降，但未引起明显的心动过缓，结果与Apan等[11]的研究结果一致。苏醒期躁动原因有很多：缺氧、不耐管、疼痛等，右美托咪定具有可唤醒的镇静作用，能配合张口呼吸[12-14]，既能减少躁动的发生，又能减少误吸，从而提高安全性。研究显示，与M组比较，D组丙泊酚用量更少，苏醒期躁动明显减少（P<0.05）。两组术中知晓率差异无统计学意义（P>0.05），表明右美托咪定可为老年下肢手术提供满意的麻醉效果，虽然可引起HR减慢但并无明显心动过缓，并且对血压无明显影响，在相同麻醉深度情况下，右美托咪定与传统咪达唑仑比较，术中知晓率无明显差异，应用右美托咪定患者的血流动力学更加稳定，丙泊酚用量及苏醒期躁动均优于咪达唑仑，是麻醉用药的新选择。

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（收稿日期：2014-11-05 本文编辑：郭静娟）