李洪飞++潘朝晖

[摘要] 目的 比较手术和非手术治疗锁骨中段移位骨折的临床效果。 方法 将389例确诊为锁骨中段移位骨折并接受治疗的患者按骨折类型分为横行骨折、斜行骨折及粉碎性骨折；将各型骨折患者按照治疗方式分为手术组及非手术组，分析和比较各组愈合率、畸形愈合率、并发症发生率及患者满意度。 结果 横行骨折中两组的愈合率、畸形愈合率、并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），手术组的患者满意度为94.59%，高于非手术组的69.57%（P<0.05）。斜行骨折中手术组的并发症发生率为1.52%，低于非手术组的15.25%（P<0.05）；手术组的患者满意度为89.39%，高于非手术组的57.63%（P<0.05）。粉碎性骨折中手术组的愈合率、患者满意度分别为97.52%、88.43%，高于非手术组的48.65%、27.03%（P<0.05）；手术组的畸形愈合率、并发症发生率分别为2.48%、4.13%，低于非手术组的21.62%、67.57%（P<0.05）。所有骨折中手术组的愈合率、患者满意度分别为97.77%、89.73%，高于非手术组的79.39%、55.76%（P<0.05），手术组的畸形愈合率、并发症发生率分别为1.34%、3.12%，低于非手术组的6.67%、23.03%（P<0.05）。 结论 手术治疗可作为锁骨中段移位骨折，尤其粉碎性骨折的首选治疗方法。

[关键词] 锁骨；骨折；治疗；手术

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）02（b）-0020-03

Effect comparision of operation and non-operation in the treatment of displaced midshaft clavicular fracture

LI Hong-fei1，2 PAN Zhao-hui2▲

1.Graduate School of Weifang Medical University，Weifang 261021，China；2.Army Research Institute of Traumatic Orthopedic，the 89th Hospital of PLA，Weifang 261021，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of operation and non-operation in the treatment of displaced midshaft clavicle fracture. Methods 389 patients with diagnosed displaced midshaft clavicle fracture were selected and divided into transverse fracture，oblique fracture and comminuted fracture according to the type of fracture.All of them were divided into operation group and non-operation group base on the result of treatment.Healing rate，malunion rate，incidence rate of complication，satisfaction rate of patient were analyzed and compared. Results The healing rate，malunion rate，incidence rate of complication in two groups of transverse fracture was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）.Satisfaction rate of patient in operation group of transverse fracture was 94.59%，higher than that in non-operation group（69.57%）（P<0.05）.Incidence rate of complication in operation group of oblique fracture was 1.52%，lower than that in non-operation（15.25%）（P<0.05）.Satisfaction rate of patient in operation group of oblique fracture was 89.39%，higher than that in non-operation group（57.63%）（P<0.05）.The healing rate，satisfaction rate of patient in operation group of comminuted fracture was 97.52%，88.43% respectively，higher than that in non-operation group（48.65%，27.03%） respectively （P<0.05）.Malunion rate，incidence rate of complication in operation group of comminuted fracture was 2.48%，4.13% respectively，lower than that in non-operation group（21.62%，67.57%） respectively（P<0.05）.The healing rate，satisfaction rate of patient in operation group of all fracture was 97.77%，89.73% respectively，higher than that in non-operation group（79.39%，55.76%） respectively（P<0.05）.Malunion rate，incidence rate of complication in operation group of all fracture was 1.34%，3.12% respectively，lower than that in non-operation group（6.67%，23.03%） respectively（P<0.05）. Conclusion Surgical treatment can be used as the preferred choice of displaced midshaft clavicle fracture，especially comminuted fracture.

[Key words] Clavicle；Fracture；Treatment；Operation

锁骨骨折是一种临床常见的骨折类型，多发生在儿童及青壮年，一般情况下由运动、交通事故等跌倒后肩部着地或上肢撑地的间接暴力导致[1]，主要临床表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短等，其发生率约为全身骨折的5%，而其中锁骨中段骨折占锁骨骨折的80%[2]。传统的治疗方法为非手术治疗，包括绷带悬吊、石膏固定等，其治疗无移位的锁骨中段骨折效果肯定，但对于锁骨中段移位骨折的治疗效果一直备受争议[3]。虽然国内外对手术治疗锁骨中段骨折均有报道，但仅限于整体疗效比较，故本研究将本院确诊锁骨中段移位骨折389例患者根据骨折类型及接受治疗不同进行分组，比较手术与非手术治疗各型锁骨中段移位骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年6月～2013年6月本院确诊为单一闭合性锁骨移位骨折389例患者，其中横行骨折106例，斜行骨折125例，粉碎性骨折158例。各型骨折根据治疗方法不同分为两组：非手术组165例，男86例，女79例，平均年龄（38±5）岁；手术组224例，男133例，女91例，平均年龄（37±5）岁。所有患者均得到有效随访，随访时间9～12个月，平均10.5个月。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断、分型及入选标准

依据《实用骨科学》对锁骨骨折诊断、分型标准[4]，分型为横行、斜行、粉碎性。入选标准：①锁骨中段骨折；②符合骨折移位标准；③单一闭合性骨折；④接受非手术或手术治疗患者。骨折移位标准：①骨折远近断段间重叠>2.0 cm或成角>30°；②骨折片移位>1 cm或成角>45°。

1.3 排除标准

涉及以下任何一项则排除：①锁骨近、远端骨折；②合并其他或病理性骨折；③陈旧性锁骨骨折；④无法随访的研究。

1.4 治疗方法

1.4.1 非手术组 嘱患者端坐，双手叉腰，挺胸及双肩后伸，术者手法牵引断骨畸形复位，“∞”字形绷带固定，必要时“人”字石膏固定。嘱患者避免负重2～6周，注意观察肩部和腋部有无神经、血管压迫情况，门诊随诊。

1.4.2 手术组[5] 采用臂丛或颈丛麻醉，常规消毒、铺巾，充分显露骨折断端，查探周围血管、神经损伤情况，发现粉碎性骨折先行骨折碎片整复。根据骨折断端周围血运、骨折类型及部位不同情况，选择克氏针内固定、重建钢板或锁定钢板固定。术中复位骨折对位对线好，被动活动牢固。术后颈腕三角巾悬吊患肢，予必要的抗生素治疗。骨折愈合后，局麻下取出内固定材料。

1.5 评价指标

1.5.1 骨性愈合 同时满足两个条件：①具备临床愈合标准；②X线片显示骨小梁通过骨折线。

1.5.2 畸形愈合 骨折错位愈合造成肢体的功能障碍与外观明显畸形，即骨折虽然形成骨性连接，但存在成角、短缩的愈合。

1.5.3 并发症 包括骨折区疼痛、手术伤口感染、愈合畸形、延迟愈合、骨不连、关节功能障碍等。

1.5.4 患者满意度 采用Insalata评分量表评价患者自身症状和肩部功能状况，反映患者对治疗的满意度，内容包括整体评价、疼痛、日常生活能力、娱乐、工作情况，按最终得分，≥80分为满意，<80分为不满意。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

横行骨折手术组的患者满意度（94.59%）高于非手术组（69.57%）（P<0.05）；斜行骨折手术组的并发症发生率（1.52%）低于非手术组的15.25%，患者满意度（89.39%）高于非手术组的57.63%（P<0.05）；粉碎性骨折手术组的愈合率、患者满意度均高于非手术组，畸形愈合率及并发症发生率均低于非手术组（P<0.05）；合计手术组的愈合率、患者满意度均高于非手术组，畸形愈合率及并发症发生率均低于非手术组（P<0.05）（表1）。

表1 各型骨折不同方法治疗效果的比较[n（%）]

3 讨论

锁骨呈“S”型，其横架于胸廓前上方，在连接上肢、支撑肩胛骨、保证上肢的灵活运动发挥重要作用[6]。锁骨中段因骨质较薄、较窄，是解剖结构弯曲和力学的过渡区，且无韧带或肌肉附着，其骨折发生率一直较高。一般认为，锁骨局部血运丰富，骨折容易愈合，非手术治疗可作为第一选择，因其治疗创伤小，治疗费用低，病程时间短，且功能恢复良好[7-8]。但是随着循证医学的进步[9]，许多学者对这一观点提出质疑，认为非手术治疗常采用前臂悬吊制动、“∞”字形绷带固定、石膏塑性固定等外固定方法，存在固定稳定性较差、绷带易压迫神经血管等弊端，往往导致骨折不愈合、复位不良、畸形愈合、关节活动障碍等并发症的发生[10]。

近年来，采用手术方法治疗锁骨移位性骨折比例越来越高，但仍存在争议，一方面，手术钢板固定稳定性绝对可靠，可为骨折复位、愈合、功能恢复提供有利的生物学基础，病程愈合速度稳定，可早期功能训练，畸形骨折发生率低[11]；另一方面，手术治疗内置钢板可能刺激机体引起激惹反应，感染风险较高，且需要二次手术将其取出，手术对血运破坏性大，存在骨折愈合不良影响，其治疗费用亦较高[12]。

本组研究就锁骨中段移位骨折手术与非手术治疗，从骨折分型评估比较愈合率、畸形愈合率、并发症发生率及患者满意度，结果表明，手术组各型满意度远高于非手术组；横行骨折两种治疗方法的愈合率、畸形愈合率、并发症发生率比较差异无统计学意义；斜行骨折手术治疗并发症发生率低于非手术治疗；粉碎性骨折采用手术治疗较非手术治疗的愈合率更高，畸形愈合率更低，并发症更少；总体而言，手术组愈合率、满意度高于非手术组，畸形愈合率、并发症发生率明显低于非手术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。横行骨折各项评价指标除满意度外均无差异，考虑该类型样本量较小，且横行锁骨中段移位骨折错位发生率较小，周边结构损伤较轻，易于固定，保守方法固定效果尚可，但该型骨折患者对手术治疗满意度明显高于非手术治疗，在一定程度上说明患者对手术治疗接纳程度更好。粉碎性骨折患者采取手术治疗比例占76.58%，较非手术治疗高，考虑主要因为“粉碎性骨折或移位明显的骨折短缩>2 cm”是锁骨骨折手术治疗的指征之一，随着医疗科普教育推广，大多患者对锁骨中段移位粉碎性骨折认识更趋科学、理性，该型骨折手术治疗效果肯定，治愈效果好，本研究结果也证实了这一点。

另外，有观点不建议手术都采用钢板固定，因为钢板固定牢固为骨折愈合提供了良好的基础，但同时钢板固定对骨折断端周边血供破坏较重，建议根据患者工作性质、对肩部功能及恢复速度等情况，采用个性化治疗，近年来各类微创技术、髓内固定、空心螺钉、Knowles针等技术及材料相继广泛研究、应用，也为临床提供了更多的选择[13]。

综上所述，手术治疗患者舒适度高、自主活动时间早，可使患者获得更高的骨折愈合率、更少的不良预后率及更好的功能恢复，可作为锁骨中段移位骨折，尤其粉碎性骨折的首选治疗方法。

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（收稿日期：2014-11-11 本文编辑：李亚聪）