李仕明+杨小英+郑燕萍

摘 要 目的：探讨老年患者腹腔镜胆囊切除术全麻维持的临床研究。方法：选取70岁以上行腹腔镜胆囊切除术老年患者80例随机分为A、B两组各40例：A组使用右美托咪定+瑞芬太尼麻醉维持，B组采用丙泊酚+瑞芬太尼麻醉维持。观察记录患者不同时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和脑电双频指数值（BIS）值。术后对两组患者进行改良OAA/S评级及Steward苏醒评分并观察记录苏醒时间、不良反应情况。结果：两组患者BIS在不同时间点差异无统计学意义；在各时间点A组患者的HR、MAP明显低于B组，且相邻两个时间点A组患者HR、MAP变化幅度小于B组（P<0.05）；术后两组患者改良OAA/S评级、Steward苏醒评分及苏醒时间比较差异无统计学意义。结论：老年患者行腹腔胆囊切除术时采用右美托咪定取代丙泊酚作为麻醉镇静剂，对患者术中麻醉维持时血流动力学影响小，安全性好，效果显著。

关键词 老年患者 腹腔镜手术 麻醉 右美托咪定

中图分类号：R657.4； R614.24 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2016）23-0042-03

Clinical study on the maintenance of general anesthesia in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy*

LI Shiming**， YANG Xiaoying， ZHENG Yanping

（Department of Anesthesia， the Peoples Hospital of Boyang County， Shangrao 333100， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical study on laparoscopic cholecystectomy in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods： Eighty cases of elderly patients over 70 years old underwent laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into group A （dexmedetomidine + remifentanil） and B （propofol + remifentanil） with 40 cases each. Heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and bispectral index （BIS） at different time points were investigated. The patients were assessed by the modified OAA/S rating and Steward recovery score and the recovery time and the adverse reaction were observed after the operation. Results： The comparison of BIS at different time points showed no statistical significance. HR and MAP were significantly slower or lower in group A than group B and the changes of HR and MAP at two adjacent time points were less in group A than group B （P<0.05）. After the operation， there were no significant differences between the two groups in the modified OAA/S rating， Steward recovery rating and recovery time. Conclusion： Replacement of propofol with dexmedetomidine as analgesics for elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy has small hemodynamic effect， good safety and significant effect.

KEY WORDS elderly patient； laparoscopic surgery； anaesthesia； dexmedetomidine

老年患者由于体质较正常人差、机体失代偿能力减弱等诸多因素影响患者在麻醉过程中血流动力学变化。而在麻醉过程中维持血流动力学等生命体征的平稳是对麻醉患者生命安全和麻醉质量的重要保证[1-2]。丙泊酚是腹腔镜下行胆囊切除术临床上常用的麻醉诱导和维持的药品，但其在麻醉诱导和维持过程中对血流动力学存在较大影响。而右美托咪定有抑制交感和抗焦虑的作用及类似睡眠的镇静效果，还有利尿和镇痛的作用[3-4]。本研究拟探讨右美托咪定取代丙泊酚行静脉靶控输注（target controlled infusion，TCI）麻醉时作为腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中麻醉维持药物的安全性和可行性，为保证行老年患者LC术中血流动力学的平稳寻找新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月—2015年9月于我院择期行LC老年患者80例，其中男43例，女37例。合并高血压18例、高血脂症12例、糖尿病10例、冠心病14例。纳入标准：年龄70岁以上，体重45～75 kg，ASA等级为Ⅱ或Ⅲ级，即患者有轻度系统性疾病但处于功能代偿阶段或有明显的系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段，取得本院伦理委员会批准和征得患者或其家属同意并签署知情同意书。排除窦性心动过缓等心率减慢患者。随机分成两组：A组40例，其中男22例，女18例，年龄（76.57±5.36）岁，体重（61.35±3.52）kg； B组40例，其中男21例，女19例，年龄（78.26±6.14）岁，体重（62.54±4.11）kg。两组患者在性别、年龄、合并症等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉诱导前0.5 h给所有患者静脉注射0.01 mg/kg阿托品，进入手术室后对患者血压、心率（heart rate，HR）、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳等进行监测记录，并全程监测患者脑电双频指数（bispectral index，BIS），确定患者的麻醉深度。两组患者采用相同的麻醉诱导方式，B组患者在麻醉诱导前不给予药物直接进行麻醉诱导并行气管插管；A组患者在麻醉诱导前给予患者0.5 μg/kg负荷剂量的右美托咪定并在10 min内静脉注射完毕后改用0.3 μg/（kg·h）恒速静脉注射进行麻醉诱导并行气管插管。麻醉维持：A组患者恒速输注0.3μg/（kg·h）右美托咪定+5.0 ng/ml瑞芬太尼行双通道血浆靶控输注和间断追加顺式阿曲库铵（间隔30～45 min追加1次顺式阿曲库铵2～3 mg）维持麻醉；B组患者以丙泊酚2.5 μg/ml+瑞芬太尼5.0 ng/ml行双通道血浆靶控输注和间断追加顺式阿曲库铵（间隔30～45 min追加1次顺式阿曲库铵2～3 mg）维持麻醉。

1.3 观察指标

观察记录患者在行气管插管时（T1）、开始手术做切口并进镜时（T2）、胆囊与周围组织解离时（T3）、术毕撤出腹腔镜时（T4）、拔除气管插管时（T5）患者的HR、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和BIS。术后对两组患者进行改良OAA/S评级及Steward苏醒评分并观察记录苏醒时间、不良反应情况。改良OAA/S评级：Ⅰ级：患者完全清醒且恢复意识，对正常的呼名应答反应正常；Ⅱ级意识尚未恢复正常，对正常呼名应答反应迟钝；Ⅲ级意识模糊，正常呼名无反应，而对大声呼名有反应；Ⅳ级对大声呼名多次无反应；对轻拍肢体有反应；Ⅴ级对轻拍肢体无反应，对肢体伤害性刺激有反应。Steward苏醒评分：①清醒程度：0分是对外界刺激无反应；1分是对外界刺激有反应，2分是患者完全清醒；②呼吸道通畅程度：0分为借助器械维持呼吸，1分为可自主维持呼吸，2分为能完成医生吩咐的咳嗽；③肢体活动度：0分患者肢体无活动，1分为患者肢体无意识活动，2分为患者肢体有意识活动。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件，计量资料用（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异，有统计学意义。

2 结果

2.1 术前合并症情况

两组患者术前合并症情况对比分析，结果差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 不同时间点HR、MAP、BIS值得变化情况分析

在T1～T5，A组患者HR和MAP值均小于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；不同时间点两组患者BIS值差异未见统计学意义（P>0.05，表2）。

2.3 术后苏醒情况比较

两组患者术后苏醒时间差异无统计学意义（P>0.05）；且两组患者术后拔除气管插管后进行改良OAA/S评级和Steward苏醒评分测评，两组测评结果差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

3 讨论

LC拥有创口小、手术时间短、恢复快等优势。近年来，随着LC的发展成熟，越来越多的老年患者选择接受LC治疗。但腹腔镜手术中需建立人工气腹、进行气管插管和拔管，这些操作严重影响到患者的体内循环和呼吸等系统，尤其是伴有呼吸功能较差、高血压和冠心病的老年患者很难适应由于人工气腹所带来的不适，这对麻醉管理无疑是一个新的挑战[5]。老年患者因其生理功能逐年减退，过量使用镇静药物易引起患者呼吸和循环系统受抑制；而镇静药物用量不足，易造成麻醉过浅，在术中会使患者血压上升，心率加速，增加患者心肌耗氧量，因此，老年患者在接受手术的过程中需对其麻醉程度进行监测，严格控制老年患者麻醉深浅程度[6-7]。

右美托咪定作为高选择性α2肾上腺能受体激动剂之一，是一种剂量依赖性的镇静催眠药，突然停药可能产生可乐定样的停药症状。右美托咪定在增强阿片类药物的镇痛作用的同时减少患者对阿片类药物的耐受，还能加强丙泊酚的镇静作用，加深其在术中的镇静深度，降低出现术中知晓和镇痛不足的发生[8-10]。麻醉诱导前15 min给患者静脉输注1 μg/kg右美托咪定，其血压显著上升，心率显著减慢；而把右美托咪定输注的剂量改为0.5μg/kg，有明显的抑制伤害性刺激所诱发的应激反应[11]。而在手术结束时给予患者右美托咪定可以显著的减轻由于拔管对血流动力学的影响，使血压、心率更平稳，从而避免老年患者在麻醉苏醒过程中出现的各种不适[12]。吴隆延等[13]在右美托咪定复合瑞芬太尼在纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管中的应用中提及，右美托咪定复合瑞芬太尼为清醒气管插管提供稳定的血流动力学，同时不良反应发生率低。本研究尝试采用右美托咪定取代丙泊酚的镇静麻醉作用并用于老年患者LC中麻醉维持，在手术麻醉维持过程中对患者进行BIS监测，确保患者进行手术需要的麻醉深度，本研究所选患者麻醉深度均满足外科手术需要。这可能与手术时间短、术中刺激小及老年生理特点有关。由于本研究采用的样本量小，得出来的结论存在一定的局限性，还需进行大样本量的深入研究。

综上所述，右美托咪定取代丙泊酚镇静作用用于老年患者LC术中麻醉维持，安全性好，疗效确定，且对血流动力学影响小。

参考文献

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