《金匮要略》基于类证案例群的教学改革

2015-03-20王醊恩杨毅丁晓洁孔祥勇滨州医学院烟台校区山东烟台264003

广西中医药大学学报 2015年2期

王醊恩，杨毅，丁晓洁，孔祥勇（滨州医学院烟台校区，山东烟台　264003）

《金匮要略》基于类证案例群的教学改革

王醊恩，杨毅，丁晓洁，孔祥勇
（滨州医学院烟台校区，山东烟台264003）

关键词：金匮要略；类证案例群；教学改革

中医学课程体系中的《金匮要略》（后简称《金匮》）是我国东汉著名医学家张仲景所著《伤寒杂病论》之杂病部分，其所创立的杂病辨证论治理论千百年来一直为历代医家在临床实践中所应用、充实、发挥。作为一门临床基础课程，在培养中医学生成为一个既有扎实的中医理论基础，又有较强临床应变能力的合格人才方面起着重要的作用。其教学应该注重结合课程特色，着重培养学生运用《金匮》方药解决临床实际问题的能力和临床辨证论治的思维。为此我们在教学中进行了基于类证案例群的教学实践的改革，在教学中取得了比较好的效果，本文就相关问题及方法论述如下。

1　类证案例群内涵

“类证案例群”的教学改革实践源自于我国医学院校已经广泛引用的PBL（problem-based learning）教学模式。该教学模式能够提高医学生的自主学习能力和解决临床实际问题的综合能力，以问题为基础，以学习者为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的指导下，围绕某一个专题进行研究的学习过程。课堂上学生才是教学舞台上的主角，教师只是舞台中的配角，是引导者。

中医作为医学的一个分支，自然也可以利用该教学方式，但西医课程所使用的病例多为一个单一而复杂的病例，与中医的辨证论治体系并不吻合。中医的特色是辨证论治，即使不同的病只要证相同，就采用同样的治疗措施，也就是说中医的一个方证可以对应数种不同的病。《金匮》作为一门临床基础课程，在教学的内容中更是体现了这一原则。比如防己黄芪汤之湿病、水气同治，白虎加人参汤之暍病、消渴同治，小建中汤之虚劳、妇人杂病同治，诸如此类，不胜枚举。因此该种教学模式需要建立一个不同的病却是相同的证并以相同的方药治疗的病例群以提供给学生学习。这样的案例群本课题组将之命名为“类证案例群”。

顾名思义，“群”选择的是几个不同的“病”，而这些不同的“病”却用同样的“方药”治疗。“类证案例群”的建立是为了使学生能够掌握一个方证的病机，并辨证论治，以灵活治疗不同的病。“类证案例群”建立的前提是将不同的“病”中相同的“证”融合在一起进行对比分析探讨。因此，“类证案例群”的教学模式更能体现中医“辨证论治”特色，更适合中医专业课程的教学模式；将“类证案例群”与PBL教学法相结合较传统教育方法更有利于提高学生的主观能动性，增强其自学能力；在“类证案例群”进行教学之时，将教学内容进行整合，将类证对比引入教学，让学生在比较中更容易掌握经方的临床应用。

2　“类证案例群”的案例选择原则

在“类证案例群”教学模式的改革中尤为关键的是医案的选择，在选择医案时应把握以下几个原则。

2.1科学性为了增强医案的可信度和可靠性，本课题组所选择的经方医案以历代医学名家公开发表或者广泛流传的医案为主。医案的选择应该古今结合，包括古代案例和现代案例，现代案例的时间以20世纪60年代以前的案例为最佳选择。比如我们选择曹颖甫的《经方实验录》、余无言医案及医话、刘渡舟医案、秦伯未医案、胡希恕医案等。

2.2实用性医案能够很好的体现汤证的应用指征或者体现一些汤证的鉴别思维方式。比如《吴鞠通医案》中记载着治一浮肿案例［1］，案中吴鞠通与前医陈颂帚所开方药物组成完全相当，只是药量有差别结果疗效却迥异。这个医案让学生切实体会到中药严谨用量的重要性。

2.3拓展性一个好的医案还可以将方证之应用很好拓展，可以更好地诱导学生对方证的应用进行深入思考。比如:黄道六用下瘀血汤治狂犬病一案［2］，既拓展了下瘀血汤的适应证，又使学生对狂犬病“瘀血发狂”的病机有了形象的认识，为中医从瘀论治狂犬病提供了临床证明。

2.4综合性好的医案不仅能够体现某个汤证的辨证论治思想，还可以体现某一个中医理论、医德或是药后反应。比如曹颖甫《经方实验录》用葛根汤治一封姓缝匠之项背强痛，患者服后有背内患部微热感［3］；同样刘渡舟《临证验案精选》用葛根汤治偏头痛一案，患者服后亦有脊背热感［4］134。这样的医案使得学生对方证疗效的发生有可预见性。

2.5探究性有的医案则能够很好地体现中医辨证论治之精髓，如刘渡舟以桂枝附子汤治一胸痛案。所用“桂枝附子汤”《金匮》用治湿病“风湿在表兼表阳虚证”，而刘渡舟将其用于治疗胸痛［4］38，即《金匮》中之胸痹。引用此医案，能让学生由疑惑产生兴趣，从而能对胸痹与湿病“异病同治”的机理进行深一步的探讨，更能体会中医辨证论治之特点。

大量的病案选择好后，经过课题组成员的集体讨论、筛选、完善；根据“类证”原则将病案进行类证分类，再按由易到难的原则进行排序。

3　“类证案例群”教学模式的实施

“类证案例群”教学模式的实施除了医案的选择之外，还涉及到《金匮》中部分教学内容的整合，包括①湿病、水气病与溢饮；②湿病与历节病；③百合病与脏燥病；④肺痈病与肠痈病；⑤咳嗽上气病与支饮病；⑥肾气丸系列方证。这些病证或者病因和病机相同，如湿病、水气病和溢饮；或者临床表现相近，如湿病和历节病、百合病与脏燥病；或者临床表现有共同的特点，如肺痈与肠痈均为痈，其临床表现中均有恶寒发热、局部固定痛等特点。因为这些病的相关联性，在临床治疗之时，也就必然有许多的共同点，因此我们在教学中将这些内容进行整合教学。

内容整合以后，进行教学实施时，我们参考了PBL的教学模式。在教学过程中，每个单一出现的复杂的病例能使学生置身其中，随着学生自己对病案的分析，不断激发学生的思考、探索，最终解决问题，提高其诊断分析辨治能力；另一方面，“病案群”的建立又将不同章节中不同的“病”中相同的“证”融合在一起进行对比分析探讨，使学生能够掌握一个方证的病机，并辨证论治，以灵活治疗不同的病。在整个学习过程中，老师的工作方式从“授之以鱼”转变为“授之以渔”，学生由“被动学习”而变为“主动探索”。

从授课对象来讲，大班授课并不利于开展“病案群”的教学模式，因此首先需要成立一个学习小组。组成成员的选择由学生主动报名，继而参与选拔考试。然后，再经由一二年级一线带教老师通过前期的教学过程观察对这些学生进行评定，从中选拔中医资质较为优异的6～8名学生成立学习小组。在每次学习过程中由小组中一人来做文档记录，一人做板书分析。

执教老师的选择也很重要。首先，所选择的教师必须有对案例式教学改革的热情，通过他对专业的热情感染每一个学生；其次，执教老师应为副高级职称以上或者讲师五年以上的年资较长的教师，他们有比较丰富的驾驭课堂的能力。执教老师选好以后，再经课题组统一进行集体备课，对教学方法及内容做到统一认识。这样才能使课堂教学有序，学生既能积极发表不同的意见，又能控制在不混乱的程度，能创造一个良好的平等学习交流的氛围。

4　“类证案例群”教学模式的实例

对于如何进行这一教学，试以肾气丸方证群的教学予以说明。

肾气丸在金匮要略中凡五见，分别见于《中风历节病脉证并治》篇之“脚气上入，少腹不仁”［5］74；《血痹虚劳病脉证并治》篇之“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”［5］84；《痰饮咳嗽病脉证并治》篇之“短气有微饮”［5］152；《消渴小便不利淋病脉证并治》篇之“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”［5］178；《妇人杂病脉证并治》篇之“妇人转胞不得溺”［5］316。其归病分别为“脚气”、“腰痛”、“短气”、“消渴”、“转胞”病。但其病机均属“肾气不足证”:气不化水，湿邪下注则腿足肿胀而发为“脚气”；气不化水，停于膀胱，故少腹拘急不仁；肾气亏虚，腰为肾府，因无所养，故生腰痛；肾气亏虚，不能化水，小便量多，则为消渴；肾失气化，膀胱水停，故不得溺，则为“转胞”。五病之病机相同，因此其治疗当同用肾气丸振奋肾气，使气化复常，诸病自愈。

为了让学生掌握肾气丸的病机特点，我们使用“一妇人，素性急，先因饮酒难化，月水不调，或用理气药化痰反吐，腹膨胀，大便泄泻。又加乌药、蓬术，肚腹肿胀，小便不利。加猪苓、泽泻，痰喘气急，手足厥冷，头面肢体肿胀，指按成窟。脉沉细，右寸尤甚”［6］526以及《蒲辅周医案》中“小便不利”一案［7］、《秦伯未医学名著全书》中“顾次香患血淋”一案［8］、《名医类案正续编》中“失足落水后痛泄案”［6］38、《经方传真》“尿频、遗尿案”［9］等五个医案。

首先，我们将五个病案布置下去，由学习小组对医案进行病情分析并给出辨证、治法、方药。在学习小组对病案进行分析时，学生会给出很多不同的答案。拿其中第一个医案举例。根据病史情况，有学生由“腹膨胀，大便泄泻”得出病位在脾、有学生由“头面肢体肿胀，指按成窟”得出病位在肾、又有学生由“痰喘气急”得出病位在肺、而又因医案中有“素性急”有学生又提出肝脾不和、而因病患“脉沉细，右寸尤甚”又得出病位在肺的结论。此时的答案五花八门，学生们陷入了沉思中。有学生提出，“能不能用一个病机解释所有的症状呢？”这时，会有学生从“腹膨胀、小便不利、头面肢体肿胀”中得出此时患者主诉的病机主要在于“水饮停滞”。针对这一病机，如何治疗，有学生提出了用“猪苓汤”，立刻就有学生提出“治疗过程有加猪苓、泽泻，已有猪苓汤之意了，并无效”；同理，大家从前医的乌药、蓬术排除了舒肝理气之法；从前医的理气化痰无效排除了从脾入手。随着讨论的不断深入，其它脏腑以及相关病机的排除，只留下了“肾不化水”这一可能的病机，最后学生以此机理解释了其它所有的症状。自然，其治疗采用肾气丸以振奋肾气，使气化复常。

其它几个医案也仿此进行，在整个学习过程中学生才是教学舞台上的主角，而教师只是配角，是旁观者。在学生讨论过程中，通过对病案的抽丝剥茧，学生对每个医案都有了深入的体会。而老师则通过观察，可以获知学生在学习过程中所暴露出的学习环节中的知识薄弱点，这有利于授课老师今后有针对性的教学。

5　存在的问题和展望

通过这一教学方式的改革，既能提高学生的学习水平，还能够提高学生的学习兴趣。在进行完一轮的教学改革以后，我们通过学校的“考易”网络考试系统进行了试卷分析并对学生进行调查问卷。结果反映，通过此种教学方式的改革，学生具备了良好的经方立法及处方能力，最为关键的是对中医产生了强烈兴趣，很好地改善了理论与临床脱离的状况。

但是，这样的授课方式亦同样存在着一定的弊端。首先，这种教学方法只适用于小班授课，受益群体仅为少数的优秀学生；其次，目前尚未形成专门的“类证案例群”的教材，整个教学过程中所需材料均由授课老师自行组织。这些不利因素都有待于我们今后不断进行探索研究。

参考文献

［1］清·吴瑭.吴鞠通医案［M］.北京:人民卫生出版社，1985：222-224.

［2］黄道六.临床治验回忆录［J］.江苏医药:中医分册，1979 （2）:40-41.

［3］曹颖甫.经方实验录［M］.上海:上海科学技术出版社，1979:14.

［4］陈明.刘渡舟临证验案精选［M］.北京:学苑出版社，1996.

［5］范永升，姜德友.金匮要略［M］.北京:中国中医药出版社，2012.

［6］明·江瓘，清·魏之琇.名医类案正续编［M］.北京:中国中医药出版社，1996:526.

［7］蒲辅周.蒲辅周医案［M］.北京:人民卫生出版社，1972:36.

［8］秦伯未.秦伯未医学名著全书［M］.北京:中医古籍出版社，2003：791.

［9］李惠治.经方传真——胡希恕经方理论与实践［M］.北京:中国中医药出版社，1994:276.

（编辑汤敏华）