韦文军，蒋礼源，郑小春，黄颂安，梁辉，何正惠（桂平市人民医院，广西 桂平　537200）

外固定架联合负压封闭引流技术治疗GustiloⅢ型胫骨开放性骨折65例

韦文军，蒋礼源，郑小春，黄颂安，梁辉，何正惠
（桂平市人民医院，广西 桂平537200）

摘要：［目的］探讨外固定架联合负压封闭引流技术（VSD）对GustiloⅢ型开放性胫骨骨折的治疗效果。［方法］对65例GustiloⅢ型开放性胫骨干骨折均采用外固定架+VSD负压引流，二期植皮、皮瓣修复创面及骨缺损植骨或骨移植。［结果］65例中死亡5例，截肢5例，50例伤口感染得到有效控制，创面二期愈合及骨折愈合；5例发生感染，骨折延迟愈合，经处理后愈合。所有肢体功能恢复满意。［结论］外固定架联合负压封闭引流技术治疗GustiloⅢ型开放性胫骨骨折操作简单，创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，感染率低，疗效满意。

关键词：胫骨；开放性骨折；外固定架固定；负压封闭引流

胫骨表面软组织覆盖少，开放骨折临床常见，随着工业及交通事业的发展，交通事故、机器损伤及高处坠落伤等事故的增多，胫骨开放性复杂性骨折日趋多见，增加了治疗难度。我院自2008年5月至2014年10月，应用外固定架联合负压封闭引流技术（VSD）治疗GustiloⅢ型开放性胫骨骨折65例，临床效果满意，报道如下。

1　临床资料

本组65例明确诊断为胫骨GustiloⅢ型开放性骨折。其中男48例，女17例；年龄7～60岁，平均35岁；类型:斜形15例，横形6例，粉碎性40例，多段4例；左侧32例，右侧30例，双侧3例。致伤原因:交通伤40例，跌伤13例，重物砸伤5例，机器伤5例，爆炸伤2例。均为GustiloⅢ型，ⅢA型30例，ⅢB型22例，ⅢC型13例；其中胫前动脉损伤8例，胫后动脉损伤5例，胫前、胫后动脉损伤1例，大段骨缺损1例；合并腓骨骨折50例（中段30例、上段10例、下段10例），骨盆骨折3例，股骨骨折5例，尺桡骨骨折3例，肱骨骨折2例，锁骨骨折4例；合并颅内损伤5例、胸腔损伤6例（其中开放胸腔损伤2例）。受伤后均急诊入院。

2　治疗方法

采用腰硬联合麻醉，应用气囊止血带，消毒伤侧肢体，所有患者来院后均行清创术，彻底清除污染物、污染组织及失活组织，并反复用双氧水及生理盐水冲洗，碘伏生理盐水浸泡5 min以上，并修复血管、神经损伤，用周围软组织覆盖血管、神经，污染的小碎骨予清除，大块碎骨保留，将骨折复位，尽量保留骨膜，不要为了复位而剥离骨膜，保持小腿的力线及长度，于骨折近端及远端预装好钉夹，外固定钉的位置应在骨表面中心位置并避免二期转移皮瓣区域，装上套筒，并于该处切开皮肤1～1.5 cm，撑开软组织至骨表面，经套筒套入钻头，钻过两侧骨皮质，拧入外固定钉，拧紧钉夹及支架棒的螺母。对多段骨折，可视骨折块大小加1～2枚外固定钉，使固定更加牢固。直视或透视见复位满意后，放松止血带及血管夹检查血管修补的效果，观察肢体远端的血运，无异常后根据创面大小和形状剪裁VSD泡沫材料，有死腔则可修剪相应大小材料堵塞，创面较大者可以将VSD材料进行连续缝合拼接，将泡沫材料与周围皮肤缝合固定。引流管可从正常组织引出。用半透性生物贴膜覆盖创面，贴膜前应用酒精清洁创面周围皮肤，再用干纱布擦干，确保薄膜与皮肤封闭。将引流管接通负压，维持负压在40 kPa左右，以敷料收缩变硬为度。若发现液体、气体持续快速引出，或关闭负压后泡沫快速复原，则提示封闭不严，应重新封闭。术后持续负压引流5～7 d后揭开护创材料，观察创面情况。如创面条件好，肉芽组织新鲜，可予植皮或皮瓣闭合创面；如创面条件欠佳，则可行清创、重新予VSD术或换药，直至创面肉芽组织新鲜及感染控制后再行植皮或皮瓣闭合创面，有骨质缺损同时进行植骨或骨移植。术后即可逐渐进行关节功能锻炼。

3　疗效观察

3.1疗效标准以局部无疼痛、无叩痛、无负重活动疼痛，胫骨正侧位X线片示连续骨痂通过骨折端，骨折线模糊为骨折愈合［1］。

3.2结果65例中死亡5例；截肢5例；50例伤口感染得到有效控制，创面二期愈合及骨折愈合；5例发生感染，骨折延迟愈合，经处理后愈合。所有肢体功能恢复满意。死亡5例中有3例因就诊时间过晚并发急性肾功能衰竭、颅内损伤、胸腔开放损伤而死亡，2例因并发失血性、感染性休克死亡。截肢5例中有3例为一期截肢，均为GustiloⅢC型，且受伤时间长，污染严重，软组织损伤严重，并发症严重；2例因伤肢软组织坏死、感染而二期截肢。术后固定架放置6～18个月。本组除死亡及截肢病例外，55例均得到8～24个月随访，50例创面经二期植皮及皮瓣修复治疗后治愈，其中行游离皮片植皮15例，皮瓣修复35例（局部转移皮瓣20例，腓肠神经营养皮瓣10例，交腿皮瓣5例）。5例发生感染导致骨折延迟愈合，其中3例经更换VSD及局部药物冲洗，感染控制，肉芽组织生长良好，旋转皮瓣后创面愈合；另2例发生骨髓炎，经清创、胫骨开窗、清除坏死骨、负压引流后感染控制，肉芽组织生长良好，经植骨、旋转皮瓣后创面愈合。

4　讨论

4.1外固定的适应症及优缺点外固定适用于胫骨干开放性骨折、粉碎性骨折，尤其适合伴有周围软组织广泛损伤或长节段粉碎性骨折。外固定支架固定能有效恢复骨折力线，避免骨折块血运端再损伤，稳定骨折端，尽早恢复功能活动，有利于骨折愈合。其优点是:①外固定支架结构简单，操作方便和需时短，固定可靠；②避免骨折块血运再损伤，不干扰受损软组织；③便于创面扩创和二次手术；④拆除便捷，减少患者痛苦及经济负担［2］。外固定的独特能力是它在离手术和损伤区一定距离亦可稳定骨和软组织，不妨碍为恢复骨的连续性和功能性软组织袖所需的再次干预，对骨和软组织增加的血管创伤最小，感染的危险性也比内固定更低［3］。粉碎性骨折可结合螺钉、克氏针等有限内固定，使复位更好，骨折端稳定性更高。

4.2VSD优点①持续高负压吸引彻底清除创面及腔隙内渗出物，保证创面清洁，加速组织消肿，改善局部循环，促进肉芽生长。②半透生物膜防水隔菌，有效避免交叉感染。③缩短病程，降低总治疗费用，减轻频繁换药给患者带来的痛苦，减轻医护人员工作量。胫前软组织覆盖较少，血运差，一般骨折愈合时间相对较长，由于开放性骨折对软组织损伤（或缺损）更大，若不能及时处理好骨折周围软组织，导致骨折延迟愈合或不愈合的可能性增加，所以软组织的修复及骨折复位固定同等重要。VSD能加快肉芽生长，缩短二期植皮或皮瓣转移时间，为骨折愈合提供更好的基础［4］。

4.3合并血管、神经损伤处理早期控制出血，恢复肢体血运是血管损伤的治疗原则，一般认为缺血4～6 h为缺血安全期，骨骼肌对缺血的耐受时间为6～8 h，皮肤为12～24 h，神经为4～6 h［5］，故应争取时间及早重建血液循环。在第一次清创时即进行血管修复，尽量在6 h内重建患肢血运，防止因血运差致患肢缺血坏死而引起肾功能衰竭、感染，也避免为挽救生命而行截肢。如为单纯破裂，可予缝合修补；如完全断裂，适当分离后予断端吻合；如缺损较长，可取同侧或对侧大隐静脉修复；如神经仅为挫伤，未见明显变性坏死，可暂予观察；如完全断裂，修整残端后予膜内吻合，如有条件可行神经束吻合；如神经已变性坏死，可切除病变节段再予吻合；如有较长缺损，可予行神经移植；血管、神经修复完成后须用附近软组织覆盖。

4.4闭合伤口开放性骨折并软组织缺损一期闭合伤口难度大，感染及皮肤、皮瓣坏死率较高，二期闭合伤口安全性、成功率高。如创面无骨外露、肌腱外露，可予游离皮片移植；如有骨外露、肌腱外露，可用局部转移皮瓣、腓肠神经营养皮瓣及交腿皮瓣修复；如为单侧大面积缺损，可用交腿皮瓣修复创面。外固定支架有较大优势:可在健侧拧入1～2枚外固定钉，并连接在患侧外固定支架上，使两侧小腿牢固性强，避免皮瓣撕脱、紧张，使皮瓣血运有保障，并可避免石膏固定导致患者因出汗、瘙痒等而不适。用骨外固定器代替石膏固定，有固定可靠、操作方便、便于观察伤情和处理伤口等优点［6］。

4.5创面感染开放性胫骨骨折感染并不少见，Ⅰ型开放性骨折感染率是5%，Ⅱ型为10%，Ⅲ型为15%。发生在4周之内的感染定义为急性感染，清创、关闭伤口及应用抗生素，骨折预期愈合率为90%［7］。采用外固定支架+VSD负压引流，引流充分，并可灌洗，可避免敞开伤口的交叉感染，患者舒适度高，降低医务人员劳动强度。对于感染创面、骨髓炎可用甲硝唑、庆大霉菌、碘伏、生理盐水自VSD冲洗管局部冲洗，控制感染效果明显。如伤口有明显感染，可拆除VSD敷料，再次清创，清除坏死组织，再次用VSD敷料覆盖创面，待创面无感染迹象（连续创面渗出液细菌培养无细菌生长）、肉芽生长良好后再予闭合伤口。早期、足量使用敏感的抗生素，可使感染明显降低。

4.6合并骨缺损的处理如伤口污染及软组织损伤较轻，可行自体骨植骨术；如伤口污染及软组织损伤严重，骨缺损可暂时旷置，行二期植骨；如骨缺损较多，可用自体骨和人工骨混合植骨。腓骨移植需要有一定的手术经验及技巧，适用于长段骨缺损。

4.7骨不连的处理因感染及外固定钉松动致骨不连，可待软组织修复及感染能有效控制后予植骨，调整外固定架或更换内固定。

4.8截肢手术指征对患者来说截肢就意味着伤残，因此一期截肢就应慎重，要严格掌握手术指征。对保肢还是截肢，应从全身和局部综合权衡，根据伤肢不同组织的损伤程度、创口污染程度、合并脏器损伤情况，决定伤肢的取舍。一味强调保留肢体，其结果并不一定令人满意［8］。

总之，外固定架联合负压封闭引流技术治疗GustiloⅢ型开放性胫骨干骨折，具有操作简单、固定牢固、创伤小、手术时间短、感染率低、并发症少等优点，效果良好，值得临床推广应用。

参考文献

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［2］田慧中，白靖平，刘少喻.骨科手术要点与图解［M］.北京：人民卫生出版社，2009：294.

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［4］陈光杰，节晓光，李路.组合式外支架联合负压密闭引流护创材料治疗胫骨开放性骨折18例体会［J］.贵阳中医学院学报，2014，36（2）：33-34.

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（编辑陈明伟）

中图分类号：R687.3

文献标识码：A

文章编号：2095-4441（2015）02-0043-03

收稿日期:2015-03-25

作者简介:韦文军（1966-），壮族，广西桂平市人，主治医师，研究方向:创伤骨科