杨 旭 潘飞辰 李 平

(南京中医药大学2012级硕士研究生，江苏 南京 210046)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)系指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病［1］。GERD是一种消化科临床常见病，其典型症状为烧心、反流，其他不典型或少见症状有上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、咽部异物感、吞咽困难等，此外还可伴有慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等食管外症状。GERD症状多样，发病机制复杂，大部分患者抑酸治疗有效，但仍需长时间服药，少部分患者临床症状较难缓解。本病长期反复发作严重影响了患者的身心健康和生活质量。中医药治疗GERD具有疗效确切、副作用小的优势。沈洪教授为江苏省中医院主任医师，博士研究生导师。长期致力于脾胃病的理论和临床研究，对GERD治验俱丰，抓住胃、食管的生理、病理特点，辨证、辨病论治相结合，临床疗效显著。笔者有幸随师临证，受益颇多。

1 病名、病因病机

中医没有GERD的病名，沈教授认为应根据本病主症确定中医病名，即可将烧心、泛酸、胸骨后疼痛、吞咽困难等，依次归属于嘈杂、吐酸、噎膈等范畴。食管自咽至胃，《难经集注》称为“胃之系”，赵献可《医贯》谓“咽系柔空，下接胃本”［2］。“柔空”、“下接胃本”简要地概括了食管喜柔润、以通为用、以降为和的生理特点以及食管与胃接续的解剖学关系。本病多由情志失调，肝胆失于疏泄，横逆犯胃;饮食不节，烟酒无度灼伤胃系，胃气不和;平素或年高脾胃虚弱，脾虚湿滞，浊阴不降;各种因素导致胃失和降，以致胃气上逆，上犯食管而发为本病。《内经》云“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，“热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”，《诸病源候论》云“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭”。沈教授依据中医经典理论及临床实践经验认为本病病机可分为2类，一类为邪热蕴结于胃，胃气不降反而上逆之实证;另一类为脾胃虚弱，运化失司，痰气郁结，湿热内生，升降失常的虚实夹杂证。本病的病位在食管和胃，与肝、胆、脾、肺密切相关。

2 治疗原则

2009年《胃食管反流病中医诊疗共识意见》将本病划分为5个证型［3］:肝胃郁热证、胆热犯胃证、中虚气逆证、气郁痰阻证、瘀血阻络证。这虽体现了辨证思想，但名目繁多，临床不易掌握。沈教授执简驭繁，将本病划分为虚、实两大类，将气郁、痰湿、瘀血列为兼症，并针对本病以胃系失于和降为基本病机，着眼于“降”、“滞”、“逆”、“通”4个字，即生理特点重在“降”，病理特点突出“滞”、“逆”，而治疗用药着眼于“通”。

3 辨证分型论治兼顾辨病论治

临床上肝胃不和之实证多见，临床表现为烧心，泛酸，胸骨后或胃脘灼痛，嗳气反流，嘈杂易饥，心烦失眠，舌红，苔黄或腻，脉弦。此类患者多由情志或饮食不调，饮酒过度，导致胃系湿热壅滞，用药以苦、辛为主，取苦辛通降之意。以泻肝和胃方为基础加减:黄连3 g，吴茱萸1 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓 15 g，炙甘草 3 g，煅瓦楞子30 g，海螵蛸20 g，白及10 g。需注意防止药物过于辛燥伤阴，或患者本有阴虚，应酌加养阴之品如麦门冬、沙参之属。虚证又可分为气虚、阴虚两类。气虚患者多表现为泛酸或泛吐清水，嗳气，胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉细弱。此类患者多重叠有功能性消化不良或肠易激综合征，多是素体或年老脾胃虚弱，水谷失于运化而致脾虚湿蕴，用药以甘温为主，通补脾胃。予六君子汤为基础加减，药物组成:党参 15 g，炒白术 10 g，茯苓 15 g，陈皮10 g，炒薏苡仁 30 g，炒谷芽 20 g，炒麦芽 20 g，煅瓦楞子30 g，白及10 g;泛酸明显可合左金丸;便前腹痛，便后痛减可合痛泻要方;反流、嗳气明显可合旋复代赭汤。阴虚患者多表现为泛酸，烧心，嘈杂易饥，胃脘灼痛，口干喜饮，舌红，有裂纹，苔薄或少苔，脉细弦。此类患者多由于素体阴虚，或嗜食辛辣导致胃系失于濡降而发为本病，用药以甘凉益养肺胃之阴为主。予沙参麦冬汤加减，药物组成:北沙参15 g，麦门冬10 g，石斛15 g，陈皮10 g，炒薏苡仁 20 g，煅瓦楞子 30 g，白及 10 g。

对于本病，西医根据内镜表现及病理检查可划分为非糜烂性反流病、糜烂性食管炎及Barrett食管3种类型［4］。研究证实临床症状与患者疾病严重程度并不平行［5］，这表明仅依靠患者临床症状论治GERD是不全面的。沈教授充分重视GERD患者内镜下以及组织病理表现，视其为中医望诊内容的延伸，在中医辨证论治的基础上辨病用药。如患者主要临床表现为吞咽不畅、胸骨后痞塞不适，可将本病归属噎膈范畴，认为本病主要病机为有形之瘀血顽痰及无形之逆气阻隔，胃系失于柔润通降。当以甘凉濡润、化痰降逆为大法，临证处方多选启膈散化裁。常选加鹅管石、急性子、威灵仙等药。鹅管石善治胸膈痞满;急性子散结化瘀软坚，对吞咽不利或困难者，短期用之有效;威灵仙走而不守，宣通经络，历来也用治骨鲠在喉［2］。如在内镜下表现为黏膜粗糙、息肉样增生喜用生薏苡仁，取自古方有生薏苡仁外用去疣的记载;黏膜伴有糜烂时常用三七、白及、海螵蛸等以护膜、促进黏膜愈合;黏膜充血糜烂明显可加用地榆等;病理显示食管黏膜异型增生时多加用白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根等预防癌变。辨证、辨病论治相结合使中医药治疗GERD疗效更加确切。

4 典型病例

张某，女，66岁。2013－08－20初诊。患者于2013－07－17发病，无明显诱因自感胸骨后堵塞感，于某院就诊查胃镜:食管病变性质待定;慢性胃炎;幽门螺杆菌(－);病理:轻度萎缩性胃炎伴肠化;食管黏膜慢性炎，鳞状上皮增生及局灶轻度不典型增生。患者曾服雷贝拉唑，症状有所缓解。刻下:胸骨后不适，上腹隐痛，无泛酸、嗳气，纳可，二便尚调，夜寐安，舌淡红，苔薄黄，脉细弦涩，尺弱。西医诊断:食管鳞状上皮不典型增生(轻度)。中医诊断:噎膈;证属痰气郁结，胃气不降。治宜解郁化痰，润燥下气。方用启膈散加减。药物组成:南沙参15 g，浙贝母10 g，茯苓15 g，丹参 15 g，郁金10 g，砂仁(后下)3 g，石见穿 15 g，半枝莲15 g，炒白芍药15 g，熟地黄15 g，陈皮10 g，炒薏苡仁30 g，仙鹤草15 g。14剂，每日 1剂，水煎取汁300 mL，早、晚饭后温服。嘱患者放松情绪，进食不宜过快、过冷、过热及辛辣咸等刺激性食物。2013－09－03二诊，药后患者胸骨后堵塞感减轻，上腹隐痛偶作，原方加佛手10 g，再进14剂。2013－09－17三诊，患者胸骨后偶感不适，上腹痛减轻，晚餐后易感上腹胀，二诊方改半枝莲为白花蛇舌草30 g，加炒白术、炒枳壳各10 g，炒谷芽、炒麦芽各20 g，共14剂。嘱患者调摄情志，定期复查胃镜。

按:启膈散源于《医学心悟·噎膈篇》“噎膈，燥症也，宜润。经云:三阳结谓之膈。结，结热也，热甚则物干。凡噎膈症，不出胃脘干槁四字……启膈散，通噎膈开关之剂，屡效”。药物组成:沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠。全方滋而不腻，宣而不燥，甘凉濡润，化瘀散结，是近现代医家治疗食管相关病的常用方剂。本例患者系饮食不调及忧思过度而致肝脾气结、痰气交阻而发为本病。故沈教授选用启膈散为主方加减以开郁化痰，清热润燥，降逆启膈。方中南沙参、浙贝母滋阴润燥，化痰生津;丹参、郁金活血养血，化瘀散结;陈皮、茯苓理气健脾，化痰和中;砂仁行气醒脾;炒白芍药活血保肝;炒薏苡仁清热健脾;熟地黄滋补肾水，并与砂仁配伍滋而不腻;石见穿、半枝莲共奏清热解毒、抗肿瘤之效;仙鹤草补虚抗炎，亦有较好的抗肿瘤作用。

小 结 GERD是消化系统中最常见的疾病之一，沈教授治疗该病有丰富的临床经验。沈教授抓住食管、胃的生理病理特点，针对本病以胃系失于和降为基本病机，着眼于“降”、“滞”、“逆”、“通”4字，治疗用药着眼于“通”，或“通降”或“通补”，兼顾食管、胃喜柔润的生理特点善用养肺金之药以助胃降。临床上根据患者临床表现，辨证与辨病相结合，多获良效。

(指导老师:沈 洪)

［1］ Vakil N，van Zanten SV，Kahrilas P，et al.The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence － based consensus［J］.Am J Gastroenterol，2006，101(8):1900 －1920.

［2］ 徐景藩，陆为民，徐丹华.徐景藩脾胃(消化系)病诊治歌括·食管之疾随咏［J］.江苏中医药，2013，45(2):1－3.

［3］ 中华中医药学会脾胃病分会.胃食管反流病中医诊疗共识意见(2009，深圳)［J］.中医杂志，2010，51(9):844－847.

［4］ 林三仁，许国铭，胡品津，等.中国胃食管反流病共识意见［J］.胃肠病学，2007，12(4):233 －239.

［5］ Fock KM，Talley NJ，Fass R，et al.Asia － Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease:Update［J］.J Gastroenterol Hepatol，2008，23(1):8－22.