徐杨阳

(陕西中医学院2012级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

黄雅慧，主任医师，教授，硕士研究生导师，陕西省名中医，主持及参与省市级科研课题10余项，发表学术论文40余篇。擅长中西医结合治疗消化系统常见病、多发病及疑难病，并能熟练应用消化内镜诊治消化道疾病，从医30余年，学验俱丰，尤以擅长治疗脾胃病及其兼症著称。黄教授对于口腔溃疡的治疗有着独到心得，复发性口腔溃疡是口腔黏膜疾病中发病率最高的一种疾病，一年四季均能发生，溃疡有自限性，能在10 d左右自愈。若口腔溃疡经常发生或此起彼伏称复发性口腔溃疡。其病损呈溃疡性损害，溃疡具有周期性、复发性及自限性等特点，属中医学口疮范畴。笔者有幸忝列门墙，将黄教授治疗复发性口腔溃疡用药经验浅述如下。

1 内治法

1.1 脾胃湿热型 自古至今，随着气候及生活环境的变化，人们身体内外顺应自然界也在发生细微的变化，古人饮食肥甘油腻之物甚少，故其后天之本受病多以虚寒为主，而当今之人营养富足，长期过食肥甘辛辣，煎炒炙煿，嗜食酒水，导致脏腑功能失调则湿热内生，脾开窍于口，“舌为脾之外候”，“两颊于齿龈属大肠与胃”，体现了生理上口腔与脾胃之间的密切关系，《诸病源候论·口舌疮候》指出“足太阴脾经也，脾气通于口，脏腑热盛，热乘脾气冲于口舌，故口舌生疮也”，《太平圣惠方》指出“脾胃有热，气发于唇，则唇舌生疮，而肿也”，说明口疮与湿热内蕴脾胃密切相关，湿热邪气黏滞及其致病隐匿、渐进、缠绵的特征，致口腔溃疡反复发作。主症:舌体及口腔两侧，出现圆形或椭圆形溃疡，周围略高，创面附有黄色脓性分泌物，伴有胃脘部痞塞不适，口干，口苦，口中黏腻不适，食欲欠佳，时有排便困难，排便不畅，舌质红，苔黄厚腻，脉沉细。黄教授以三仁汤为主方加减。药物组成:生薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，杏仁10 g，姜半夏 12 g，淡竹叶 12 g，车前草 15 g，厚朴9 g。方中生薏苡仁渗除脾湿，健脾，使湿热从下焦而去;白豆蔻化湿行气宽中，又入肺经，畅中、上二焦气机;杏仁宣利上焦肺气，行气化湿，又有润肠通便之效，白豆蔻、杏仁同归肺经，因肺与大肠相表里，略有引湿热从大肠而去之妙，薏苡仁、白豆蔻、杏仁合用，则湿热除，津液存，以濡养口窍。淡竹叶、车前草甘寒生津，淡渗以利湿热;姜半夏、厚朴行气化湿。全方畅三焦、通二便引热下行，是治疗口腔溃疡的关键。此外，因体质差异，在主方基础上，大便黏滞不畅加木香、秦皮行气导滞，大便秘结加枳实、瓜蒌仁润肠通便，口干加生地黄、麦门冬、知母养阴生津。诚如薛生白所言“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再致，内外相引，故病湿热”。《温热经纬》指出“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安”。

1.2 胃阴不足型 久病或失治、误治，每易伤及脾肾，脾胃阴虚，虚热上浮，熏灼唇齿脉络，累以时日，以致肾阴不足，则使阴虚更甚，正如《临证指南医案》指出“所谓胃宜降则和者，非辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复”。《景岳全书》一书中提出肾(命门)为元气之根，水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发，阐释了先天、后天之间的联系，同时也为治疗提供更为广阔的思路，因此在治疗胃阴不足型口腔溃疡时可添加滋补胃阴的药物，效果更为显著。患者口腔溃疡表面无或仅有少量白色分泌物，周围黏膜黯红，口干尤以夜间明显，大便次数减少，粪质干燥，手足心出汗，舌质红，苔剥脱或无苔，脉沉细。黄教授多用养阴益胃汤加减，药物组成:北沙参15 g，麦门冬 15 g，生地黄 30 g，玉竹 15 g，川牛膝 10 g，知母15 g，牡丹皮15 g。胃之阴津不足，上不能濡润口窍，下不能濡润大肠，患者多有口干，大便干结不畅，故方中生地黄、麦门冬、知母味甘性寒，养阴清热，生津润燥，又有滋阴润肠之效;北沙参、玉竹养阴生津，以加强生地黄、麦门冬益胃养阴之功;加川牛膝引热下行，牡丹皮清透阴分伏热，肠道津亏严重可加入增液汤以增水行舟，病情较顽固者，可适当添加滋补肾阴的药物，因其为一身元阴之本。

1.3 脾胃虚弱型 脾胃虚弱，运化失司，精津不化，精微不布，口腔舌面失于濡养可致，《素问·经脉别论》指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”。此类患者口腔溃疡周围颜色淡白，时有胃部胀满不适，食欲欠佳，纳食差，粪质稀溏，舌质淡，苔白厚。黄教授常用六君子汤加减，药物组成:陈皮12 g，白术15 g，太子参15 g，半夏12 g，茯苓 20 g，木香 6 g，砂仁6 g，甘草 6 g。全方以燥湿运脾、理气和中为主，方中太子参、白术健脾益气;陈皮、半夏、砂仁、木香理气和胃，燥湿醒脾，以助太子参、白术之力;茯苓健脾，淡渗利湿;甘草调和诸药，益气健脾和中，在此基础上常配以黄芪补气健脾，桂枝通阳以助升散津液。

2 外治法

将吴茱萸等药物研磨，用陈醋调糊，贴涌泉穴，纱布覆盖、固定，每日1次，5次为1个疗程。涌泉穴为足少阴肾经之穴，足少阴肾经起于足小趾下，斜走足心(涌泉)，出于舟骨粗隆下，沿内踝后，进入足跟，再向上行于腿肚内侧，出于腘窝内侧半腱肌与半膜肌之间，上经大腿内侧后缘，通向脊柱，属于肾脏，联络膀胱，还出于前(中极，属任脉)，沿腹中线旁开0.5寸、胸中线旁开2寸，到达锁骨下缘(俞府)。直行之脉:向上通过肝和横膈，进入肺中，沿着喉咙，挟于舌根两侧。由此可见，其除了主治相关脏腑疾病外，也可治疗咽喉、舌等经脉循行部位的病证，涌泉穴在五输穴中属于井穴，其意为谷井，喻山谷之泉，是水之源头，滋肾水以养五脏之阴以濡养口窍之意。

3 病案举例

王某，女，41岁。2013－11－21初诊。自诉反复性口腔溃疡6年余，于多家医院门诊诊治，口服中西药物后效果不佳。刻诊:口腔多发溃疡，口干，口苦，口中黏腻不适，时感腹胀，纳食差，大便每日1次，粪质偏干，伴排便不畅，小便黄，夜寐欠佳。舌淡苔黄厚，脉沉细。西医诊断:口腔溃疡。中医诊断:口疮。证属脾胃湿热型。治宜健脾益气，清热化湿。予三仁汤加减。药物组成:白及15 g，薏苡仁 30 g，白豆蔻 10 g，杏仁 10 g，厚朴9 g，半夏 12 g，生地黄 30 g，淡竹叶 10 g，车前草15 g，秦皮10 g，木香6 g，黄芪20 g，黄连9 g，吴茱萸3 g，防风 10 g，白芍药 20 g，枳实 15 g。日 1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次温服。服用7剂。2013－11－29二诊，患者口腔溃疡明显减轻，咽干，纳食可，大便每日1次，粪质略干，小便正常，余症状缓解。初诊方去秦皮、木香，加莱菔子15 g、佩兰15 g、焦栀子10 g。服用7剂。2013－12－06三诊，患者口腔溃疡消失，晨起口干，稍泛酸，纳食可，二便调，余无不适，舌质淡苔白，脉沉细。二诊方去白豆蔻、佩兰、车前草，加煅瓦楞子 20 g、麦门冬 15 g、陈皮 12 g、竹茹 12 g、甘草6 g。服用14剂。随访2个月，口腔溃疡未再出现。

按:患者为中年女性，湿热痹阻经脉，加之脉络受损则口腔多发溃疡;湿热阻滞中焦，纳运失健，气机阻滞，则时感腹胀，纳食差;湿热蕴脾，上蒸于口，则口中黏腻不适;湿热郁久伤阴，胆气上溢则口干口苦;湿热下注，阻碍气机，大肠传导失司，则大便每日1次，粪质偏干，伴排便不畅;湿热交结，热蒸于内则小便黄赤;湿邪上扰清窍故夜寐差;舌淡苔黄厚，脉沉细。均为脾胃湿热内蕴证。方中白及收敛生肌;薏苡仁淡渗利湿，健脾，使湿热从下焦小便而去;白豆蔻化湿行气宽中，又入肺经，畅中上二焦气机;杏仁宣利上焦肺气，行气化湿，又有润肠通便之效;生地黄、淡竹叶、车前草淡渗以利湿热;姜半夏、厚朴行气化湿;黄芪补脾气，以助运化;木香、秦皮、枳实行气导滞，清热燥湿;防风、白芍药、黄连、吴茱萸清解肝经郁热，以防肝木克土之势。二诊患者病情好转，去木香、秦皮，加莱菔子、佩兰、焦栀子消食除胀，清热化湿。三诊去白豆蔻、佩兰、车前草，加煅瓦楞子、麦门冬、陈皮、竹茹、甘草清热养阴，制酸理气，继进10余剂，随访未见复发。

4 小结

口腔溃疡在各个年龄段均可发生，具体病因尚未研究清楚。现代医学认为，可能与免疫及维生素缺乏等因素有关。中医学认为，其发病与脾胃功能失调密切相关，脾开窍于口，《灵枢·脉度》指出“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣”。若脾胃功能失调，则可出现口淡无味、口甜、口腻、口苦，口疮等症状，严重时可影响患者的饮食、语言及情绪等。长期口腔溃疡反复发作，使患者健康状况下降，出现焦虑、烦躁，而又进一步加重病情，乃属中医肝木乘脾。黄教授添加疏肝理气药物，同时又结合现代社会人们生活水平提高，膏粱厚味已成日常，每伤及脾胃运化而生湿邪，湿邪内生，热化多见，脾胃虚弱，胃阴亦为不少，所以治疗用药既不能克伐太过有伤于脾，又当适度掌握方药配伍及剂量大小。中医药治疗疾病往往入药途径较为单一，若用药味重，则很难受纳，更有伤于胃，因此又结合针刺的外部调理，治疗口腔溃疡疗效显著。