陈 颖

(天津中医药大学2012级硕士研究生，天津 300193)

肺癌是原发于各级支气管上皮的恶性肿瘤，严重威胁着人类健康。随着全球人口老龄化的加剧，老年肺癌的发病率及死亡率亦呈升高趋势。美国一项流行病学调查研究发现，美国肺癌的中位发病年龄为71岁［1］。在我国，肺癌的发病率自40岁开始上升，发病及死亡高峰均为75岁左右［2］，已经成为严重威胁老年人健康的疾病。西医以铂类为基础的辅助化疗虽然能明显延长老年肺癌患者的生存期［3］，但其严重的毒副反应，加之老年人身体亏虚，往往使治疗被迫中断。

中医药治疗肿瘤历史悠久。贾英杰系天津中医药大学第一附属医院肿瘤科主任，主任医师，博士，教授，硕士研究生导师，从医30余年，科研密切结合临床，不断探索提高中医药治疗恶性肿瘤疗效的方法，逐渐形成自己的特色。贾教授依据多年临床经验，开展了大量针对老年肺癌的临床研究，充分利用中医药多靶点、多途径的作用机制，在整体观念和个体化辨证论治理念的指导下，治疗老年肺癌取得了显著疗效。笔者有幸随师侍诊，兹将其治疗老年肺癌经验总结如下。

1 病因病机

《内经》谓“邪之所凑，其气必虚”，《医宗必读》有云“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，指出肿瘤的发生以正气亏虚为本［4］。贾教授认为，老年之人似风中残烛，脏腑已衰，正气亏虚，尤以肺、肾气虚多见。肺为气主，其气亏虚，则一身之气皆虚;肾乃先天之本，内蕴一身之元气，老年人天癸衰竭，元气亏耗，则气虚更重。气虚则血迟，迟而凝滞乃成血瘀之状，血瘀则稽留不散，同气相求而留止于肺，肺气失宣则痰凝，痰瘀互结酿生癌毒，久成肺癌。癌毒留滞更伤正气，气虚失摄，则癌毒流窜，变生他证，即为转移。久则五脏皆伤，六腑失荣，气衰血败，终则阴阳离断。

2 辨证论治

贾教授依据上述病因病机，提出肺癌以“扶正解毒，祛瘀化痰”为治疗大法，并进行辨证论治。

2.1 痰热郁肺证 贾教授认为，肺癌病位在肺，邪居上焦，气机不畅，肺气失宣，津液凝滞，久而化热，热蒸则津液聚而为痰，痰热互结更阻肺气。证见咳嗽，咯痰，痰黄而黏，胸闷憋气，纳呆，发热，舌质红，苔黄或厚腻，脉滑或数。治宜清热化痰，解毒散结。方用小陷胸汤加减。药物组成:瓜蒌30 g，冬瓜子 15 g，清半夏 10 g，胆南星 12 g，郁金10 g，姜黄 10 g，浙贝母 15 g，天花粉 15 g，连翘15 g，白花蛇舌草15 g，炒薏苡仁 15 g，茯苓 15 g。方中瓜蒌、冬瓜子润肺化痰，宽胸散结，天花粉清肺泻热，消肿排脓，共为君药;清半夏、胆南星清热化痰，散结消痞，郁金、姜黄、浙贝母解郁而散结，共为臣药;连翘、白花蛇舌草清热解毒，为佐药;炒薏苡仁、茯苓可健脾利湿，又可防解毒散结之药伤正，亦为佐药。诸药合用，清热化痰，解毒散结，祛邪而不伤正。

2.2 痰瘀阻肺证 肺主气司呼吸，肺之宣肃异常致气滞血瘀，血瘀则津液停滞，凝而为痰，痰瘀互结阻肺，久而为肺癌。贾教授认为，老年患者肺气本虚，癌病日久，痰瘀阻肺，难以速消，则更伤于肺。证见咳嗽，咯痰，偶见痰黄，喘息胸闷，心胸刺痛，面色多晦黯，可见唇甲紫绀或肌肤甲错，舌质紫黯有瘀斑，苔薄或微腻，脉弦或沉细。治宜行气活血，化痰散结。方用四物汤加减。药物组成:当归 10 g，赤芍药15 g，川芎20 g，桔梗10 g，浙贝母15 g，清半夏 15 g，枳实 10 g，天南星 15 g，铁包金15 g，猫爪草15 g，薏苡仁15 g，鸡内金15 g。方中赤芍药、川芎活血行气，清半夏、猫爪草化痰散结，解毒消肿，为君药;当归活血养血，浙贝母软坚散结，枳实理气宽胸，天南星、铁包金化痰散结，解毒消肿，共为臣药;薏苡仁、鸡内金健脾助运，又防攻伐太过，为佐药;桔梗可宣肺祛痰，又可载诸药上行，为使药。

以上二证虽为实证，但老年之人正气本虚，治疗时又不可如壮实之人太过攻伐，当时时不忘固护其正。故治疗时可辨证运用薏苡仁、茯苓、枸杞子、山茱萸等健脾益气、补益肝肾之品以防伤正。

2.3 肺脾气虚证 贾教授认为，老年人肺脾已虚，久患癌病，肺气更损，脾失运化，化源不足，正虚无力抗邪。证见久咳痰稀，咯痰无力，少气而神疲乏力，纳呆腹胀，便溏，面浮足肿，舌淡，苔薄或微腻，脉沉细或濡。治宜健脾补肺，化痰散结。方用六君子汤加减。药物组成:生黄芪30 g，党参15 g，清半夏 10 g，砂仁 6 g，夏枯草 15 g，生牡蛎30 g，茯苓15 g，陈皮10 g，杏仁10 g，桔梗10 g，白术15 g，炒薏苡仁15 g，炙甘草10 g。方中生黄芪、党参、白术健脾益气，为君药;清半夏、夏枯草、生牡蛎化痰散结，陈皮、砂仁、茯苓、炒薏苡仁健脾化湿，醒脾助运，共为臣药;杏仁化痰肃肺，桔梗宣肺祛痰，甘草既可健脾益气，又可调和诸药，共为使药。诸药合用，共奏健脾益气、化痰散结之功。

2.4 气阴两虚证 肺为气之主，本为娇脏，肺有疾，多耗气伤阴。贾教授认为老年肺癌患者，肺气本虚，肺气耗伤，经手术、放化疗之后，元气虚损，阴津重伤。证见咳嗽，咯黏痰或无痰，神疲乏力，气短自汗，口干，低热，手足心热，午后潮热，偶有心悸，舌淡，苔薄，脉细弱或沉细。治宜益气养阴，解毒散结。方用生脉散加减。药物组成:生黄芪30 g，太子参 15 g，麦门冬 15 g，五味子 10 g，玄参15 g，清半夏 10 g，桑白皮 15 g，沙参 15 g，生牡蛎30 g，夏枯草15 g，青蒿30 g，地骨皮15 g。方中生黄芪、太子参、麦门冬、五味子益气养阴，为君药;玄参、清半夏、生牡蛎、夏枯草化痰散结，解毒消肿，为臣药;桑白皮清热泻肺，沙参养阴清肺，地骨皮、青蒿清虚热，除骨蒸，共为使药。诸药合用，共奏益气养阴、化痰散结、清热除烦之功。

2.5 肺肾阴虚证 肺为娇脏，贾教授认为肺受邪，多见肺阴受损，肺属金，为肾水之母，母病及子而致肺肾阴虚，况老年肺癌患者，元气虚损，肺肾已亏，又患癌病，则肺肾阴虚更重。证见咳嗽气逆，干咳少痰，偶见痰中带血，口干咽痛，声音嘶哑，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，或舌体瘦小，苔薄，脉细数。治宜养阴清热，化痰散结。方用麦味地黄汤加减。药物组成:熟地黄15 g，麦门冬15 g，牡丹皮 15 g，赤芍药 10 g，五味子 10 g，山茱萸 15 g，地骨皮 15 g，浙贝母 15 g，夏枯草15 g，百合15 g，百部20 g，天花粉15 g，砂仁6 g。方中熟地黄、麦门冬、山茱萸益肺养阴，补益肺肾，为君药;百合、百部润肺止咳，五味子敛肺生津，天花粉清热生津，共为臣药;牡丹皮、赤芍药、地骨皮凉血除蒸，清热除烦，浙贝母、夏枯草化痰散结，为佐药;加少许砂仁醒脾助运，以防滋腻。诸药合用，滋而不腻，补中有散，寓攻于补。

2.6 肺肾气虚 肺为气之主，肾为气之根。贾教授认为，老年肺癌患者肺肾亏虚，久患癌病，气血耗伤，肺肾虚损，使肺主气、司呼吸，肾之纳气功能减退。证见咳嗽气短，咯痰无力，声低气怯，甚至倚息不能平卧，胸闷，心悸，形寒肢冷，或见腰膝痠软，小便清长，舌淡黯，苔薄，脉沉细。治宜补肺益肾，扶正抗癌。方用金匮肾气丸加减。药物组成:山茱萸15 g，熟地黄20 g，山药15 g，补骨脂15 g，桂枝 10 g，生黄芪 30 g，炙甘草 10 g，沉香 3 g，清半夏10 g，茯苓15 g，浙贝母15 g。方中补骨脂、生黄芪温肾益气，为君药;山茱萸、熟地黄、山药益肾补虚，沉香温肾纳气，桂枝通阳化气，茯苓健脾宁心，共为臣药;稍佐清半夏、浙贝母化痰散结以祛邪;炙甘草健脾益气，又可调和诸药，为使药。诸药合用，补肺益肾，纳气平喘，兼以祛邪扶正。

临证用药时，贾教授根据老年肺癌患者正气本虚、多生变证之特点指出，患者虽有痰瘀内阻、毒瘀并存，但治疗时又不可如壮年之人一味猛剂，应做到虽有摧枯拉朽之势，更要扶正培本，不宜冒进;还应做到顺应自然，因时制宜，调情志，移性情，从而达到带瘤生存，延长患者生命，提高生活质量的目的。

3 典型病例

李某，女，74岁。2009－08－07初诊。咳嗽、咯痰，伴乏力、气短6个月。患者于2009－02无明显诱因出现咳嗽、气短、咯白色泡沫痰，遂就诊于天津医科大学总医院胸外科。胸部CT示:右肺散在结节占位，右侧胸腔积液。后就诊于天津市肿瘤医院，胸腔穿刺引流胸水，胸水病理检测示:找到腺癌细胞。行培美曲塞+卡铂化疗2个周期。复查胸部CT示:胸腔积液较前减少，右肺结节较前增多。遂停止化疗，改吉非替尼片口服靶向治疗3个月。复查胸部CT示:右侧胸腔少量积液，右肺病灶未见明显进展，左肺上叶散在小结节，考虑转移。遂停服吉非替尼，求中医治疗。刻诊:咳嗽，咯白色黏痰，气短，稍喘憋、胸闷，乏力，腰痠怕冷，纳差，排便无力而干结，小便可，舌紫黯，苔薄黄，脉沉细。西医诊断:肺腺癌。中医诊断:肺岩。证属气阴两虚。治宜益气养阴，解毒散结。方用生脉散加减。药物组成:生黄芪60 g，太子参 15 g，麦门冬15 g，五味子10 g，连翘15 g，生牡蛎 30 g，姜黄 10 g，郁金 10 g，薏苡仁 15 g，川贝母 10 g，山茱萸 10 g，瓜蒌 15 g，生大黄 6 g，清半夏10 g，夏枯草15 g，鸡内金15 g，炒莱菔子15 g，白花蛇舌草15 g。7剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。2009－08－14二诊，诉咳嗽，咯痰，痰黏，乏力、气短明显减轻，偶有喘憋，大便干，小便可，舌淡黯，苔薄黄，脉沉细。上方去麦门冬、五味子，加杏仁10 g、桔梗10 g、枇杷叶10 g，生大黄加至10 g。继服7剂。2009－08－21三诊，诉咳嗽减轻，咯少量白痰，稍乏力，仍有腰痠，纳可，偶有喘憋，大便干结减轻，小便可，舌淡黯，苔薄，脉沉细。二诊方去川贝母、连翘、姜黄、鸡内金，加川芎10 g、当归10 g、川续断15 g、桑寄生15 g。继服14剂。2009－09－04四诊，咳嗽减轻，咯少量白痰，易咯出，稍乏力，腰痠减轻，偶有喘憋，纳可，二便调，舌淡黯，苔白，脉沉细。复查胸部CT示:双肺结节未见明显进展，右侧胸腔积液。三诊方去生大黄、山茱萸，加泽泻15 g、猪苓 15 g、紫苏子 10 g、葶苈子 10 g、桂枝10 g。以此方为基础临证加减，坚持服药、随访2年，病情稳定。

按:贾教授认为患者年逾古稀，正气衰败。初诊患者咳嗽，咯白色黏痰，气短，喘憋、胸闷，表明患者肺气亏虚，失于宣肃;腰痠怕冷为肾气不足之象，肺肾气虚共见乏力之态;肺与大肠相表里，肺气亏虚，宣肃失常，则见排便无力，日久则大便干结;久经西药攻伐，脾胃已伤，运化失常，则纳差;舌紫黯、脉沉细为内有瘀滞、正气亏虚之象。故以生黄芪、太子参、麦门冬、五味子、山茱萸为主，以补益肺肾，金水相生;佐连翘、清半夏、白花蛇舌草以解癌毒;辅以姜黄、郁金、夏枯草、生牡蛎以理气散结;薏苡仁、鸡内金健脾渗湿助运;川贝母、瓜蒌宽胸化痰;生大黄、炒莱菔子下气助便，患者体虚，不耐攻伐，故稍稍佐之。二诊，患者仍咳嗽、咯痰、痰黏，偶有喘憋，故予杏仁、桔梗、枇杷叶以肃肺化痰止咳;乏力、气短明显减轻，故减麦门冬、五味子以防滋腻，而继以黄芪补气;仍大便干，故生大黄改为10 g，以荡涤宿便，清内毒。三诊，邪气已减，诸症减轻，此刻当逐渐加强补虚，兼以清邪。故去川贝母、连翘、姜黄、鸡内金，予川续断、桑寄生以补肾气;川芎、当归以活血养血，其中川芎为血中之气药，活血兼以理气，当归性温而不燥，善活血补血。四诊，正虚得补，余邪尚存，视其状，当补虚泻实兼施，而患者气虚为主，且二便调畅，故去山茱萸以防滋腻，去生大黄以防久用伤气。加泽泻、猪苓、紫苏子、葶苈子以逐饮利水，使胸水得消;少佐桂枝，取温药和之之意。贾教授认为，老年人正气本虚，加之毒瘀并存，故在治疗过程中，当详辨其证，审慎用药，达到“祛邪而不伤正”、“扶正而不助邪”的最佳状态。

(指导老师:贾英杰)

［1］ Gridelli C，Langer C，Maione P，et al.Lung cancer in the elderly［J］.J Clin Oncol，2007，25(14):1898 －1907.

［2］ 佻恩珍，王亚非.64层螺旋CT在肺小细胞神经内分泌癌的诊断价值［J］.中国临床医学影像杂志，2011，22(7):493 －494.

［3］ Pignon JP，Tribodet H，Scagliotti GV，et al.Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation:a pooled analysis by the LACE collaborative group［J］.J Clin Oncol，2008，26(21):3552－3559.

［4］ 朱伟伟，沈敏鹤.吴良村辨治肺癌经验［J］.浙江中医杂志，2008，43(10):571.