薛志宏

(江苏省无锡市崇安区上马墩社区卫生服务中心，江苏 无锡 214014)

社区老年痔患者较多，大多不愿意立即手术治疗，症状有时往往较重，同时老年患者多还伴随其他慢性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死、高脂血症及肿瘤等，有的老年患者因为伴有其他疾病不能手术治疗，保守治疗成为惟一的选择。2009—2013年，我们采用辨证内外合治治疗老年痔158例，并与化痔丸内服联合马应龙痔疮膏外用治疗142例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部300例均为我中心门诊患者，随机分为2组。治疗组158例，男95例，女63例;年龄 60～93岁，平均(69±2.5)岁;病程1.50～8年，平均(3±0.60)年;近期发病 2～15 d，平均(5±1.5)d;内痔60 例(Ⅰ期30 例，Ⅱ期12例，Ⅲ期13例，Ⅳ期5例)，混合痔72例，血栓外痔26例(其中内痔嵌顿7例)。对照组142例，男90例，女52例;年龄60～94岁，平均(69±2.4)岁;病程1.25 ～10 年，平均(3 ±0.67)年;近期发病2～14 d，平均(5±1.3)d;内痔41 例(Ⅰ期22例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例)，混合痔78例，血栓外痔23例。2组患者中，Ⅲ、Ⅳ期内痔患者均因其他疾病暂不能手术，或其他原因拒绝手术而保守治疗，一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 依据《临床诊疗指南:外科学分册》［1］确诊，同时进行肛门直肠指诊检查或直肠镜、乙状结肠镜或CT、MRI等，排除直肠肿瘤、转移性肿瘤、结直肠炎、肝病、血液病等疾病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组

1.3.1.1 辨证治疗［2］①风伤肠络，血络受损:治宜清肠凉血疏风。方用槐花散(宋·许叔微《类证普济本事方》)合凉血地黄汤(清·祁坤《外科大成》)加减。药物组成:槐花15 g，侧柏炭10 g，荆芥炭10 g，枳壳6 g，黄芩9 g，生地黄20 g，赤芍药10 g，天花粉15 g等。②湿热下注，伤及肠络:治宜清热利湿，凉血止血。方用四妙丸(清·张秉成《成方便读》)加十灰散(元·葛可久《十药神书》)加减。药物组成:黄柏12 g，苍术10 g，黄芩10 g，泽泻10 g，车前子10 g，生地黄炭20 g，侧柏炭10 g，大蓟炭10 g，藕节炭30 g，牡丹皮10 g等。③脾胃气虚，中气下陷:治宜补中益气升陷。方用补中益气汤(金·李杲《脾胃论》)加减。药物组成:黄芪30 g，升麻9 g，党参20 g，当归10 g，柴胡9 g，炙甘草6 g等。④脾肾虚弱，肾气不固:治宜补肾固脱，滋补脾肾;方用四神丸(明·王肯堂《证治准绳》)加味。药物组成:五味子12 g，补骨脂 12 g，肉豆蔻 10 g，熟地黄 20 g，山茱萸10 g，党参15 g，山药12 g，芡实10 g，莲子心10 g，茯苓10 g，枸杞子10 g，煨诃子10 g等。⑤阴虚肠燥，内热津伤:治宜增液润肠通便。方用增液承气汤(清·吴瑭《温病条辨》)。药物组成:生地黄30 g，玄参 30 g，麦门冬 20 g，大黄 9 g，火麻仁 10 g，柏子仁 10 g，厚朴 6 g，芒硝 9 g，枳实10 g等。⑥气滞血瘀，络脉瘀阻:治宜活血止血，消肿止痛。方用止痛如神汤(明·申斗垣《外科启玄》)。药物组成:桃仁12 g，秦艽12 g，苍术10 g，防风 6 g，黄柏10 g，当归10 g，泽泻9 g，延胡索10 g等。以上各治法用药临证相互补充。均每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.3.1.2 中药外治 外治方:黄柏 20 g，苦参20 g，生大黄 20 g，虎杖 20 g，益母草 20 g，野菊花20 g，蒲公英 20 g，紫草地丁 20 g，大血藤 20 g，败酱草20 g，煨诃子20 g，石榴皮20 g，五倍子20 g，乌梅20 g。疼痛较重加延胡索20 g、红花10 g、川芎10 g。每日1剂，水煎取汁2 000～3 000 mL，肛门熏洗和坐浴，药液温度控制在40℃左右。不能坐浴熏洗的患者，用干净毛巾蘸药液湿热敷，每日2次，每次15～20 min。

1.3.2 对照组 予三七化痔丸(广州白云山中一药业有限公司，国药准字Z44020122)6 g，每日2次口服;或(和)肾上腺色腙片(江苏亚邦爱普森药业有限公司，国药准字H32023285)10 mg，每日2次口服;马应龙麝香痔疮膏(马应龙药业集团股份有限公司，国药准字Z42021920)适量外用，每日1次。

1.3.3 疗程 2组均7 d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。

1.4 疗效标准 治愈:症状消失，痔核消失或萎缩;好转:症状改善，痔核缩小或萎缩不全;未愈:治疗前后症状、体征均无明显变化［3］。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

治疗组158例，治愈0例，好转145例，未愈13例，总有效率91.8%;对照组142例，治愈0例，好转87例，未愈55例，总有效率61.3%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

3 讨论

《素问·生气通天论》曰“因而饱食，筋脉横解，肠癖为痔”，认为痔是一种血管病变。元·朱丹溪《丹溪心法》曰“痔者，皆因脏腑本虚”，“本虚标实说，以凉血为主，以解热调血顺气先之”，认为本虚标实之说更适应于老年人痔的病因病理，治疗方法为“解热调血顺气”。明·陈实功《外科正宗·痔疮论》曰:“夫痔者，乃素积湿热，过食炙煿，或因久坐而血脉不行……以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错……以致浊气瘀血流注肛门，俱能发痔。”较为详细说明痔的病因病机为老年患者，素积湿热，浊气瘀血更易流注肛门。笔者在临床实践中发现，老年痔患者发病多为下焦湿热，又易脾胃气虚，中气下陷，气阴不足，肝肾亏损;阴虚内热，灼伤血络，导致出血，出现肠风脏毒，为本虚标实、虚实夹杂之证，临床应辨证治疗。①风伤肠络，血络受损者，大多为感受外邪、饮食肥腻、风邪湿毒蕴结大肠，或便急暴力，肛门大肠血络损伤，筋脉横解为痔，大多新发痔疾，或旧病复发，一般便血直出四射，肿痛急迫。以槐花散合凉血地黄汤加减，方中槐花专清大肠湿热，凉血止血;侧柏炭助槐花凉血止血;荆芥炒用，疏风并入血分止血;枳壳下气宽肠;黄芩、生地黄、赤芍药、天花粉清热凉血生津。诸药合用，清肠凉血疏风。②湿热下注，伤及肠络之痔，可因素体湿重，恣食酒辣油腻，或外感、饮食劳倦、七情所伤等引起，时轻时重，常有大便黏腻不爽，不易成形，肛门潮湿胀热，大便时有出血如滴，或大便带血，痔核脱出不易回复等。以四妙丸加十灰散加减，药用苍术、黄柏、黄芩、泽泻、车前子清热利湿;侧柏炭、大蓟炭、藕节炭、牡丹皮、生地黄炭凉血止血。③脾胃气虚、中气下陷者，常因患者过于劳累，或病久脾胃气虚等，引起中气不足，中气下陷，痔核脱出难以回复，肛门下坠，站立时加重，平卧时尚可回复，或有气虚不能摄血，则常有痔核出血而便血。以补中益气汤加减，方中黄芪补中益气;党参、炙甘草健脾益气;当归补血;升麻、柴胡升举清阳。诸药相合，不但可治疗因气虚中气下陷之痔核下脱，更可治疗因气虚而大便出血者。④脾肾虚弱，肾气不固者，多因患者年老体弱，或伴有其他慢性疾病，致使脾肾气虚或阳虚，痔核常阻肛门，站立活动时更甚，或大便时有出血，反复发作，往往伴全身乏力、头晕腰痠、纳呆或有便溏等症。方用四神丸加味以补脾肾、固脱、止泻止血，药用补骨脂辛苦性热而补命门，为壮火益土之要药;肉豆蔻温脾肾，涩肠止脱;山茱萸散寒除湿;五味子补肾温涩;生姜散寒行水;加入熟地黄、党参、山药、芡实、莲子心、茯苓、枸杞子、煨诃子以增强补脾肾、收敛止脱之功。⑤阴虚肠燥，内热津伤者，可因久病体弱，或过度劳累等损伤阴液，此证型患者往往痔与阴虚津伤、大便干结或有便秘相互为患，或伴有习惯性便秘，大便干结，大便时即有出血，痔核脱出，或有水肿和血栓，同时加重便秘，可伴全身阴虚津伤的症状和体征，如口咽干燥、舌红无苔少津等。方用增液承气汤化裁，药用生地黄、玄参、麦门冬滋阴增液，润肠;大黄、芒硝泻火软坚，润燥泄热通便，可“增水行舟”，同时避免阴伤津枯，燥屎损伤肠络;火麻仁、柏子仁助增液汤润肠;厚朴、枳实行气助通便，以加强疗效。⑥气滞血瘀，络脉瘀阻型，以外感和劳倦为主引起者居多，可导致肛门大肠络脉阻塞，痔核阻于肛门，引起局部气滞血瘀，或因瘀损伤血脉而出血。方用止痛如神汤化裁，药用桃仁、当归活血消肿;延胡索行气止痛;黄柏、秦艽、苍术清热祛湿，消肿止痛;泽泻、防风利湿祛风，消肿止痛。

中药熏洗坐浴是中医传统的外治之法，《外科启玄·疮疡宜溻浴洗论》载:“凡治疮肿，初起一二日之间，宜药煎汤洗浴熏蒸，不过取其开通腠理，血脉调和，使之无凝滞之意，免其痛苦，亦清毒耳。”本研究外洗方中黄柏、苦参、野菊花、蒲公英、紫花地丁、败酱草清热解毒燥湿;煨诃子、石榴皮、五倍子、乌梅燥湿收敛止脱;生大黄、虎杖、大血藤、益母草活血凉血消肿;延胡索、红花、川芎凉血活血止痛。诸药相合，清热解毒，凉血活血，消肿止痛，收敛止脱。熏洗坐浴时，药液可以直接作用于病变局部，透过局部组织皮肤吸收，从而发挥药物作用。同时结合热力作用，可加速肛周局部血液循环，使药物吸收充分。此外温热药液还可降低病变局部的痛觉神经兴奋性，减轻患者疼痛，促进创面愈合。

老年痔患者病因病机复杂，本虚标实突出，肝肾亏虚明显，津枯肠燥更甚，脾胃功能更差，下焦湿浊难除。临床各证型或单一出现，或多证型并见，各病因病机交迭复杂。因此，在辨证施治中，以上诸多治法往往相互兼用，但要分清主次，在具体用药时要分析病证的轻重缓急。内服中药时，在辨证用药上根据老年患者全身情况统筹兼顾，在扶正的基础上，重视老年患者脾胃功能差及气血和肝肾的不足，顾护津液。同时，配合外用中药熏洗坐浴，直接作用于患处，加强疗效。内外合用，可使临床症状减轻和消失，避免了老年患者对手术的恐惧和痛苦，疗效确切，特别适宜社区推广。且中药内服外敷，方法用药灵活，体现了中医的整体观念，同时能对症治疗，疗效显著。

［1］ 杜如昱.临床诊疗指南:外科学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2006:238－239

［2］ 陆金根.中西医结合肛肠病学［M］.北京:中国中医药出版社，2009:156.

［3］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:131－132.