孙环宇 温小华

(天津中医药大学2012级硕士研究生，天津 300073)

李志道，男，主任医师，天津中医药大学教授，硕士研究生导师，中国针灸学会腧穴分会副会长，天津市针灸学会常务理事。为著名针灸专家李中和之子，集系统教育和家族经验传承于一身，精于理论且善于临床，研古而习今，喜方药而善针灸。从事教学和临床工作40余年，擅长针药并用治疗中风后遗症、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节炎、失眠、抑郁症、前列腺疾病及脾胃病等各种疑难杂症。

坐骨神经痛是指沿坐骨神经通路及其分布区内(自腰臀部起向大腿后侧腘窝，经小腿外侧至足背)以放射性疼痛为主的综合征，是由多种病因引起的一种症状，属中医学痹证范畴，发病率较高，为各种神经痛之首，是急慢性腰腿痛的主要病因［1］。现将李老师运用针刺辨证治疗坐骨神经痛经验介绍如下。

1 分型论治

几千年来，针灸被广泛应用于各种疼痛的治疗。由于针灸治疗坐骨神经痛有明确的疗效，近年来人们对坐骨神经痛的关注度一直很高，然而不同学者针对坐骨神经痛的治法各不相同，分型也不尽相同，大多数学者将坐骨神经分为3型，路一［2］认为坐骨神经痛应分为足太阳经型、足少阳经型和足阳明经型，贺春山［3］、张成勉等［4］、李宏［5］、陈美仁等［6］认为坐骨神经痛分为足少阳胆经型和足太阳膀胱经型和混合型，而李老师经过多年临床摸索和研究结合现代针刺思想，把坐骨神经痛分为阳明少阳型、太阳少阴型和混合型，且治疗效果显著。

1.1 阳明少阳型 足阳明经筋《灵枢·经筋》中记载“足阳明之筋，起于中三指，结于跗上，邪外上加于辅骨，上结于膝外廉”(与腓深神经走行相吻合)，“直上结于髀枢”(与坐骨神经走行相似);足少阳经筋“上结外踝，上循胫外廉，结于膝外廉”(与腓浅神经走行相似)，“其支者，结于外辅骨，合少阳”，《针灸甲乙经》经筋一节也说“足少阳之筋，结于外踝……结于膝外廉。其支者，别起于外辅骨”，“足阳明之筋，结于跗上，斜外上加于辅骨，上结于膝外廉”，2条经脉都上行于外辅骨，结于膝外廉，可见阳明经筋与少阳经筋在小腿前侧面有相重叠的地方，两经皆行于小腿前外侧面，加于外辅骨，结于膝外廉，两经从循行经路上有一定联系，《灵枢·经脉》也指出足阳明胃经经穴在小腿部走行于胫骨与腓骨之间，足少阳胆经亦走行于胫骨与腓骨之间，且李老师发现下巨虚至解溪一段足阳明经没有腧穴，这一段腓骨与胫骨之间的距离间隙非常小，李老师据此分析足阳明与足少阳经脉已经非常接近。故综上所述将阳明少阳合为一型。

1.2 太阳少阴型 从循经走行上来说，《灵枢·经筋》中记载足太阳膀胱经筋“起于足小指，上结于踝，邪上结于膝”(与胫神经走行相似);“其下循足外侧，结于踵，上循跟”(与足底外侧神经相似)，“其别者，结于踹外，上腘中内廉，与腘中并上结于臀”(与坐骨神经相似)，足少阴肾经筋“起于小指之下……邪走内踝之下，结于踵”(似足底内侧神经走行)，且足少阴肾经筋“与太阳之筋合”说明两经筋之间的联系，“而上结于内辅之下”(与胫神经走行相似)，足少阴肾经起自足小趾在足底斜行出内踝前下方，到达小腿内侧，由腘窝内侧出至大腿内侧后缘上行，且太溪穴下有胫神经经过，大钟、水泉、照海、复溜等穴，其下均有胫神经本干及其分支经过，胫神经是坐骨神经的一个粗大分支，在足底分成足底内外侧神经，故无论从西医解剖学还是中医经络学上坐骨神经痛的分型分成太阳少阴型都有一定理论基础。

1.3 混合型 即阳明少阳型与太阳少阴型合型。

2 针灸处方与治疗原则

2.1 阳明少阳型 取患侧环跳、阳陵泉、陵下(腓骨小头下方凹陷处，有腓总神经从此经过)、足三里、上巨虚、下巨虚、悬钟和腓骨后缘排刺4穴，分别与足三里、上巨虚、下巨虚、悬钟相平。操作:针刺时(至少有1～2个穴位)尽量触及到腓深神经和腓浅神经，使针感下传到足背。《针灸大成》中记载，环跳穴为“足少阳、足阳明之会”，“主冷风湿痹，不仁……半身不遂，腰胯痛，蹇膝，不得转侧”;阳陵泉穴“主膝伸不得屈，髀枢骨冷痹，脚气，膝股内外廉不仁，偏风半身不遂”;下巨虚“主偏风腿痿，足不履地，热风冷痹不遂”，且《针灸大成》中记载“脚气偏风，针环跳、阳陵泉、巨虚下廉而能起行”，故以上腧穴皆为治疗腰腿痛之穴，悬钟“一名绝骨……足三阳之大络……《难经》曰:髓会绝骨。疏曰:髓病治此。袁氏曰:足能健步，以髓会绝骨也”，针刺悬钟有一定的补益作用，常与阳陵泉合用，治疗髓亏血虚筋痿者;上巨虚“主脏气不足，偏风脚气，腰腿手足不仁，脚胫酸痛屈伸难，不能久立”，《证治汇补》对于痹证的内因解释认为“由元精内虚，而三气所袭，不能随时祛散，流注经络，久而成痹”;因腰腿痛属中医学痹证、虚损范畴，故而取足三里以其为“主五劳羸瘦，七伤虚乏”的补益要穴。综上所述我们在临床上取环跳、阳陵泉、足三里、上巨虚、下巨虚、悬钟等穴为主穴，配合应用神经针刺法［7］，取腓骨后缘排刺4穴，分别与足三里、上巨虚、下巨虚、悬钟相平部位，其中有腓浅神经通过，以这种方法针刺取得显著的效果。

2.2 太阳少阴型 取患侧环跳(环跳为足阳明、太阳、少阳经交会穴［8］)、殷门、委中(正当胫神经处)、飞扬、跗阳、昆仑、三阴交、太溪，操作:毫针刺，环跳、殷门及其余诸穴针刺时至少有两针针感传至小腿后侧至足跟处。《针灸甲乙经》中记载“腰胁相引急痛，髀筋、胫痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之”，此处环跳穴仍为主穴;殷门“主腰脊不可俯仰”，其为足太阳膀胱经气血甚盛之所，有舒经活络、通经止痛之功，常用于腰背和下肢疼痛麻木诸症［9］;“委中，主膝痛，腰重不能举，体风痹，髀枢痛”，为治疗腰痛、下肢痿痹之要穴;“跗阳，阳跷脉郄，主腰痛不能久立，髀枢股胻痛”;昆仑穴，为足太阳膀胱经经穴，是治疗足太阳经经气郁滞不畅所致诸疾之常用要穴，有通经止痛之功。以上穴位皆为主穴，配三阴交，“胫痛不能久立，三阴交主之”(《针灸资生经》中记载“三阴交，疗足痿不能行”)，且滋阴养血，健脾益气，滋补肝肾;太溪益肾补虚，调经利湿，太溪为肾经经气所注之输土穴，肾脏原气所过和溜止足少阴经之原穴，为肾脉之根，先天元气之所发，能调节肾脏之元阴元阳，为回阳九针之一，功专“滋阴”，为滋阴之要穴，善治一切阴虚精亏之证［9］。本型坐骨神经痛患者多素体虚弱，腠理疏松，肝血肾阴不足，筋脉失于濡养，风寒湿得以乘虚而入，阻滞经络而腰腿疼痛。痹证多虚故以补为主，佐飞扬为足太阳经之络穴，别走少阴联系两经。

3 典型病例

例1 张某，女，64岁。2012－12－11初诊。腰部不适20余年，近1个月因劳力过度，感觉小腿外侧部位麻木、疼痛，走路时疼痛更甚，不敢直立行走，且夜间偶有疼痛，伴抽搐。检查:腰部无畸形，有一定程度的肌肉痉挛，小腿部位麻木疼痛明显，难以忍受，小腿外侧部压痛明显，自觉腿部喜温喜热，屈颈试验阴性，直腿抬高试验阴性，下肢无皮肤感觉障碍，膝、跟腱反射正常。腰部X线照片示腰椎骨质增生明显。CT检查示腰4、5椎间盘突出。西医诊断:坐骨神经痛伴腰椎间盘突出。中医诊断:痹证，阳明少阳型。治则:通经活络止痛。取穴:取患侧环跳、阳陵泉、陵下、足三里、上巨虚、下巨虚、悬钟和腓骨后缘排刺4穴，分别与足三里、上巨虚、下巨虚、悬钟相平。嘱患者侧卧，右腿伸直，左腿屈曲，穴位局部用75%酒精棉球消毒，环跳穴进针，采用0.3 mm×75 mm毫针(对于肥胖者可采用芒针)直刺，进针后针尖稍偏向外侧斜刺，至患者针刺感传向小腿前外侧后即可退针，针刺退到一半处，改变方向，针尖与肌肉水平面垂直刺入至患者有针刺胀感为度，阳陵泉、陵下针刺使放射感从小腿外侧至足背，足三里针刺以出现放电感为度，上巨虚、下巨虚、悬钟以针刺出现胀感为度，配合腓骨后缘排刺4穴，加强针刺效果，以上针刺全部留针25 min，起针前施以捻转手法后起针。治疗1次后即感腿部轻松，疼痛明显减轻，可站立行走，但坚持时间不长，1 d后虽有疼痛感但较治疗前仍有所减轻。患者连续治疗2个月痊愈。

例2 李某，女，50岁，司机。2012－12－20初诊。因常年劳作，多年前即有腰痛病史。刻诊:腿后部持续性痠胀伴疼痛，疼痛多呈放射性，疼痛由臀部大腿后外侧、小腿后外侧至足跟部，尤其遇冷或劳累后疼痛明显加重，屈颈试验阴性，直腿抬高试验阳性，腰、臀、腿及踝后部有压痛点，下肢无皮肤感觉障碍，膝、跟腱反射正常。近日偶感风寒，自觉咳嗽时有发作性腰部剧痛，肌力正常，腰部及小腿后外侧有一定程度的肌肉痉挛。X线摄片示:腰4～5，腰5～骶1椎间隙变窄，腰部骨赘增生形成，伴部分小关节紊乱。检查红细胞沉降率及抗链球菌溶血素“O”(ASO)均正常。西医诊断:坐骨神经痛伴腰椎间盘突出。中医诊断:痹证，太阳少阴型。治则:通经活络止痛。取穴:取患侧环跳、殷门、委中、飞扬、跗阳、昆仑、三阴交、太溪。嘱患者平卧，双腿伸直，穴位局部用75%酒精棉球消毒，环跳针刺方法同阳明少阳型，殷门直刺进针后针尖略向内偏，以针感沿胫神经下传至小腿后部为度，委中直刺，以针刺有痠胀感为度，飞扬、跗阳、昆仑均以毫针直刺，有痠胀感为度，三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺，进针1～1.5 cm，用提插补法，使患侧有针刺感传至足部，太溪以毫针直刺，有针感传至足底部为度。留针25 min，起针前施以捻转手法后起针。治疗1次后即感疼痛明显减轻，连续治疗2个月痊愈。

4 结语

中医治疗坐骨神经痛重在辨证论治，只有明确证型才能选取正确有效的治疗方法。现代针刺治疗坐骨神经痛，以直接针刺神经干方法，通过神经反射途径和神经体液作用，促使周围神经病变向顺态方向转变而达到治疗效果。其突破了传统针灸治疗学按经选穴的限制，较之循经取穴针刺法具有取穴少而精、镇痛迅速、起效快、疗效显著、疗程短等优势。李老师根据传统医学结合现代医学将坐骨神经痛分为3型治疗，经多年临床实践疗效可靠，值得推广应用。

(指导老师:李志道)

［1］ 杨期东.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:240.

［2］ 路一.针灸治疗坐骨神经痛112例［J］.针灸临床杂志，2004，20(3):16.

［3］ 贺春山.“强通法”治疗坐骨神经痛202例疗效观察［J］.北京中医，2003，22(5):52 －53.

［4］ 张成勉，尹国华.针刺治疗坐骨神经痛的疗效观察［J］.辽宁中医杂志，2004，31(8):684.

［5］ 李宏.针刺配合理疗治疗坐骨神经痛50例疗效观察［J］.河南中医，2004，24(8):66 －67.

［6］ 陈美仁，王萍，成钢，等.针灸治疗坐骨神经痛30例临床观察［J］.中医杂志，2007，48(3):238 －240.

［7］ 尹远平，郝学君.中国特种针法临症全书［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，2000:144－145.

［8］ 管辉.循经辨环跳之我见［J］.江苏中医，2002，23(5):31.

［9］ 张智龙.针灸临床穴性类编精解［M］.北京:人民卫生出版社，2011:389，172.