作者单位：230041合肥，武警安徽总队医院消化科

内镜下乳头括约肌小切开联合柱状气囊扩张治疗胆总管结石73例

杨红旗，洪丽莉，郭艳芳，彭辉，潘锐，方道连

【关键词】内镜下乳头括约肌小切开；柱状气囊扩张术；胆总管结石

作者简介：杨红旗，硕士，副主任医师，E-mail:yanghong@163.com

作者简介：巩俊卿，本科学历，副主任医师，E-mail:junqingg123@163.com

【中国图书分类号】R364.25

内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)操作复杂，需要丰富的经验与熟练的技巧，有时存在过度切割导致十二指肠穿孔和出血的可能；而内镜下乳头柱状气囊扩张术(endoscopic balloon dilatation，EPBD)则相对简单，能够保留乳头括约肌功能，但存在术后胰腺炎发生率高的缺点。我院于2011-10至2013-06采用内镜下乳头括约肌小切开联合气囊扩张术(small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic balloon dilatation，sEST+EPBD)治疗胆总管结石73例，探讨该方法的有效性及安全性。

1　临床资料

1.1一般资料73例术前均行B超和MRCP检查证实，其中男36例，女37例；年龄17～82岁，平均(71.61±10.15)岁。结石大小(10.58±2.87)mm，结石数量(1.76±0.72)枚，总胆红素(28.32±9.63)mmol/L。

1.2治疗方法采用Pentax公司电子十二指肠镜，进镜通过食管、胃、十二指肠到达降段后，仔细辨认乳头开口，进行胆管插管造影。术中常规心电监护、给氧。首先行主乳头小切开，长度0.5 cm左右；随后行柱状气囊扩张，直径有8、10、12 mm等3种规格，根据结石大小、胆管直径等选择柱状气囊。循导丝通过乳头，看到气囊金属标记为止，在X线透视下缓慢注入1∶1稀释复方泛影葡胺，发现“腰”部消失后维持1 min即可。术后所有病例均留置鼻胆引流管，观察3 d无特殊情况后拔除。

1.3结果6例插管未成功转为开腹手术，取石成功为67例(91.8%)，一次取石成功为65例(97.0%)。并发症1例，为术后胰腺炎，发生率1.5%，无出血、穿孔并发症。

2　讨　　论

2.1术中关键操作本研究采用的sEST是 EST 术的改进方法，采用乳头切开刀切开乳头括约肌的初始部分，切开范围小于正常切开的1/3，长度为5 mm左右，可不伤及胆管括约肌。尤其适合于胆管和胰管有共同开口的乳头，避免了括约肌的不可逆性损伤，不会引起胆管反流，损伤大血管的概率低，降低了出血的发生率，几乎不会发生穿孔。经EST取石的患者，在手术后的中短期内均出现十二指肠胆道的反流现象，选择EST中切口的微创方式，术后患者发生反流的概率要大于小切口 EST+EPBD，且反流现象可能引起胆道的继发感染。因此，建议在临床工作中尽可能选择小切口EST+EPBD的微创方式，以规避患者术后再发胆道感染[1]。

单独行EPBD时存在的问题：一是无法将胆管开口充分扩张，特别是大乳头，扩张后乳头开口有回缩，达不到所取结石的直径，导致取石困难或需重复取石，一般选用比结石直径稍大的柱状气囊；二是不敢充分扩张气囊或使用直径较大气囊，可能会导致胆总管周围薄弱的平滑肌撕裂造成胆漏进入胰腺组织，诱发术后胰腺炎；三是柱状气囊扩张对胰腺开口直接挤压，取石时网篮、取石球囊的损伤及较大结石碎石后碎片残留，可诱发术后胰腺炎。因此，EPBD必须尽量避免损伤括约肌及胰腺开口。单独行EPBD乳头开放程度不高，术后胰管流出道比 EST 术后通畅性差[2]。一般EPBD后常规保留导丝，一是因为EPBD后开口少许渗血，影响对开口的辨认；二是可以减少取石器械进入胰管的机会。EPBD术后须留置鼻胆管， 保证术后胆汁的充分引流。

2.2并发症防治EST 术后早期并发症的发生率为8%～12%，如后腹膜穿孔、重症胰腺炎等，病死率较高，为0.2%～1.5%。由于EST破坏了十二指肠乳头括约肌，导致十二指肠液胆道的反流，长期反流会引起十二指肠液、肠道细菌及内毒素、食物等进入胆道，不但造成结石样物质的形成，而且胆管炎的发生率也明显升高。有报道认为，胆管反流、胆管感染是胆管结石复发的主要原因[3]，因此EST 术后同样存在远期并发症。2004年，一项研究结果进一步表明，未切开的乳头行气囊扩张是 EPBD 术后胰腺炎的独立危险因素，原因可能是扩张的机械挤压造成乳头水肿，而后续的取石操作又加重这一病变[4]。sEST+EPBD 治疗方案中小切口的目的是充分暴露胰管开口，为 EPBD做准备，扩张后取石要迅速，减少对十二指肠乳头的进一步刺激，从而避免水肿。笔者经验表明，sEST+EPBD术较单纯EST和单纯EPBD，在术后出血、胰腺炎等并发症发生率上显著降低。

综上所述，sEST+EPBD治疗方案具有操作容易、一次取石成功率高、术后并发症少、可保留乳头括约肌功能等优点，尤其是胆总管十二指肠壁内段狭窄的患者，单纯通过 EST根本无法彻底解决。对于有出血倾向、年龄较轻需要保留 Oddi 括约肌功能，以及憩室旁乳头及毕Ⅱ式胃切除患者有特殊意义[5]。

【参考文献】

[1]傅骏，曹中伟，曹超，等.不同术式经内镜下行乳头括约肌切开术 EST 对老年人胆总管结石术后肠胆反流的影响[J].成都医学院学报，2013，8(4): 388-392.

[2]郝立校，王坚， 焦成文. 内镜下乳头气囊扩张术后并发胰腺损伤的高危因素分析[J].中国内镜杂志，2012，18(3): 233-236.

[3]Tsai T J， Lai K H， Lin C K，etal. The relationship between gallblad-der status and recurrent biliary complications in patients with chole-docholithiasis following endoscopic treatment[J]. J Chin Med Assoc，2012，75(11): 560-566.

[4]Baron T H， Harewood G C. Endoscopic balloon dilation of the biliarysphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for remov-al of common bile duct stones during ERCP: a meta- analysis of ran-domized controlled trials[J]. Am J Gastroenterol， 2004， 99 (8):1455-1460.

[5]Aiura K ，Kitagawa Y. Current status of endoscopic papillary bal-loon dilation for the treatment of bile duct stones[J].J Hepatobili-ary Pancreat Sci，2011，18(3): 339-345.

(2014-11-11收稿2015-02-16修回)

(责任编辑尤伟杰)