任雪云，王瑜，张伟伟，蔡文仙(济宁医学院附属医院，山东济宁272003)



经鼻双水平正压通气和经鼻持续气道正压通气治疗早产儿呼吸窘迫综合征疗效观察

任雪云，王瑜，张伟伟，蔡文仙(济宁医学院附属医院，山东济宁272003)

摘要：目的比较经鼻双水平气道正压通气(nBiPAP)和经鼻持续气道正压通气(nCPAP)治疗早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的临床疗效。方法RDS早产儿98例，随机分为nBiPAP组(n=50)和nCPAP组(n=48)，观察两组通气0、2、24 h血气、氧暴露时间、治疗成功率、住院天数、并发症。结果两组无创通气后2、24 h，pH值、PaO2、PaCO2均较0 h均有显著改善(P均<0.05)。通气后2 h，nBiPAP组pH值、PaO2、PaCO2改善优于nCPAP组(P均<0.01)。通气后24 h，两组间PaO2、pH比较，P>0.05；但nBiPAP组PaCO2低于nCPAP组(P<0.01)。nBiPAP组的治疗成功率高于nCPAP组，氧暴露时间及住院天数均短于较nCPAP组，P均<0.05。两组坏死性小肠结肠炎、肺出血、气漏、颅内出血等发生率及病死率比较，P均>0.05。结论nBiPAP治疗早产儿RDS的疗效优于nCPAP，且可缩短氧暴露时间及住院天数，未增加不良反应。

关键词：经鼻双水平正压通气; 经鼻持续气道正压通气; 肺表面活性物质; 呼吸窘迫综合征; 早产儿

呼吸窘迫综合征(RDS)是NICU的危重症之一。近年来，无创正压通气联合肺表面活性物质(PS)是防治早产儿RDS的首选方法。经鼻持续气道正压通气(nCPAP)作为无创呼吸通气的模式之一已广泛应用于临床，但仍有较高的失败率，且过高的呼吸末正压可能导致气胸等并发症。经鼻双水平正压通气(nBiPAP) 是一种新型无创呼吸支持模式，已经在成年人和儿童的一些慢性呼吸道疾病治疗中被越来越广泛地接受和开展[1，2]。本文对两种无创通气模式治疗早产儿RDS进行随机对照研究，并对两种通气模式的疗效和安全性进行比较。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料纳入标准：①符合《实用新生儿学》[3]RDS诊断标准;②胎龄<34 周；③日龄<24 h。排除标准：严重感染、贫血，胎粪吸入综合征，严重脑室内出血、肺出血、气漏，存在呼吸道畸形、鼻狭窄、闭锁、膈疝、复杂性先天性心脏病等先天性严重畸形，转入NICU时已经气管插管。选择2010年1月～2013年1月济宁医学院附属医院NICU收治的符合上述标准的RDS早产儿98例，并随机分为nBiPAP组(n=50)和nCPAP组(n=48)。nBiPAP组男28例，女22例；母亲产前使用地塞米松35例，胎龄(31.6±1.8)周；出生时体质量为(1 533.8±235.6)g；1、5 min的Apgar评分分别为(8.3±1.7)、(8.9±1.2)分；胸部X线分级:Ⅰ级14例，Ⅱ级17例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例。nCPAP组男26例，女22例；母亲产前使用地塞米松37例，胎龄(31.8±1.7)周；出生体质量为(1 508.7±342.2)g；1、5 min的Apgar评分分别为(8.2±1.7)、(9.6±1.8)分；胸部X线分级:Ⅰ级15例，Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例。两组一般资料比较均具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组均给予气管内注入固尔苏(PS，意大利凯西制药公司生产)后拔除气管插管并连接nCPAP或nBiPAP装置呼吸支持治疗，防治感染，维持水、电解质、酸碱平衡，维持正常血压及血糖，保证热量供给，加强呼吸道管理等措施。如果气促、呻吟、三凹征、青紫无改善或加重，血气分析无好转，胸片无好转或加重，给予气管插管，机械通气。

1.2.2设备及参数设置方法nBiPAP组患儿所用仪器为美国CareFusion公司生产的SiPAP呼吸机辅助通气治疗，使用呼吸机配套的通气管道及合适型号的鼻塞，并保证鼻部密封。当患儿出现烦躁不安时，需应用镇静剂使患儿安静，使SpO2目标值维持在88%～93%，根据病情调节呼吸机参数。nBiPAP组参数设置：初调参数：FiO20.4～0.6，f 30～40次/min，吸气相力予Phigh 7～9 cmH2O，吸气相压力予Plow 4～6 cmH2O，吸气时间(Ti)0.5～1 s。nCPAP组：初调参数FiO20.4～0.6，呼气末正压4～6 cmH2O，氧流量8～10 L/min。

1.2.3疗效评价标准治疗成功：以nBiPAP或nCPAP作为初始呼吸支持模式治疗后如病情改善，不需行机械通气。治疗失败：①呼吸困难加重，复查胸部X线肺透光度无好转；②FiO2>0.6时仍不能使SaO2维持在88%～93%；③出现重度的Ⅱ型呼吸衰竭，即PaO2<50 mmHg，且PaCO2≥60 mmHg;④出现肺出血、张力性气胸等危重并发症。停无创通气的指征：nBiPAP组：患儿无呼吸困难表现，生命体征稳定，经皮氧饱和度88%～93%，血气正常范围，X线胸片显示肺部通气良好，逐步降低参数，当FiO2降至30%，RR降至10～15 次/min时，仍能维持血气正常范围。nCPAP组：经nCPAP治疗后呼吸机参数降低至CPAP压力3 cmH2O，FiO2<25%；患儿X线胸片及临床表现好转，经皮氧饱和度及血气分析正常。停无创通气后，鼻导管吸氧、箱内吸氧、直至停氧。

1.2.4指标观察方法所有患儿桡动脉采血，通气0、2、24 h血气分析，监测pH值、PaO2、PCO2。统计治疗成功率，氧暴露时间，住院天数，病死率，坏死性小肠结肠炎(NEC)、气漏、颅内出血(ICH)、支气管肺发育不良(BPD)、早产儿视网膜病(ROP)、脑室周围白质软化(PVL)等并发症发生情况。

2结果

2.1血气分析指标比较两组无创通气后2、24 h pH值、PaO2、PaCO2均较0 h有显著改善(P均<0.05)。通气后2 h nBiPAP组pH值、PaO2、PaCO2改善优于nCPAP组(P均<0.01)，通气后24 h两组间PaO2、pH比较差异无统计学意义(P均>0.05)，但nBiPAP组PaCO2低于nCPAP组(P<0.01)。见表1。

组别通气后2hpHPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)通气后24hpHPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)nBiPAP组7.41±0.1466.41±3.1245.84±3.137.39±0.1768.91±4.1145.59±3.95nCPAP组7.32±0.2460.44±3.2151.21±4.947.40±0.1567.84±5.2252.48±3.12t2.289.346.460.311.129.56P<0.05<0.01<0.01>0.05>0.05<0.01

2.2治疗成功率、氧暴露时间及住院天数的比较nBiPAP组的治疗成功率高于nCPAP组，氧暴露时间及住院天数均短于nCPAP组，P均<0.05。见表2。

表2　两组治疗成功率、氧暴露时间

2.3并发症及预后比较nBiPAP组出现并发症16例，其中NEC 2例，肺出血2例，气漏4例，BPD 3例，ICH 3例，PVL 1例，ROP 1例，放弃治疗3例，死亡1例。nCPAP组18例出现并发症，其中NEC 1例，肺出血4例，气漏4例，BPD 5例，ICH 2例，PVL 2例，ROP 1例，放弃治疗4例，死亡2例；两组NEC、肺出血，气漏、ICH、PVL、ROP、BPD的发生率及病死率方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3讨论

2013年欧洲RDS防治指南提出了INSURE技术治疗RDS[4]，即气管插管—使用PS—拔管后改为nCPAP或经鼻间歇正压通气(NIPPV)呼吸支持。目前，PS联合nCPAP是治疗新生儿RDS推荐的方法。nCPAP在呼气末维持肺泡正压防止肺泡萎陷，提高氧合，降低CO2潴留等方面疗效显著。但也有研究显示，nCPAP治疗RDS仍有可能进展为呼吸衰竭，需使用有创呼吸机辅助呼吸[5]。近年来，NIPPV在治疗RDS的临床实践中取得了较好的效果[6，7]，且不增加气胸、脑室内出血(IVH)等不良反应[8]。nBiPAP为NIPPV一种无创通气模式，吸气时给患儿提供一个较高水平吸气压，呼气时给患者提供一个较低水平的呼吸气压，在CPAP基础上增加了一定频率的吸气正压，吸入气体使肺膨胀，改善通气，使患者轻松呼出气体，对抗内源性PEEP，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，从而提高血氧浓度，降低PaCO2，较nCPAP有更强的呼吸支持作用以达到克服气道阻力和肺弹性阻力[9]。

本研究中，两组上机前血气分析指标差异均无统计学意义；上机后pH、PaO2均有上升，PaCO2均有下降趋势；但上机后2 h，BiPAP组PaO2高于nCPAP组，PaCO2低于nCPAP组，且随着时间延长，nBiPAP组PaCO2逐渐降低，而nCPAP组PaCO2无明显下降；提示两种通气模式均能改善早产儿肺泡氧合能力，纠正组织缺氧和CO2潴留，pH值也有显著改善，但nBiPAP改善缺氧和CO2潴留的疗效更佳，其改善肺的换气、通气功能优于nCPAP，即nBiPAP模式可用较低的吸氧浓度和呼气相气道压力即可达到nCPAP通气所能提供的气体交换和氧合水平。

本研究结果还显示，nBiPAP较nCPAP组治疗成功率高，减少了气管插管、机械通气的比率，与国外学者研究一致[10，11]。可能与nBiPAP通过PIP扩张气道，增加潮气量和每分通气量，扩张塌陷的气管并增加功能残气量，刺激呼吸，增加MAP，提高气体交换，减少呼吸做功[12～14]，在一定程度上减少气管插管、机械通气比率，减少了机械通气相关的肺损伤及继发感染等并发症的发生有关。由于nBiBAP组治疗效果好，进而缩短氧暴露时间及住院时间，降低治疗费用。

本研究两组NEC、气漏、肺出血、ICH、PVL、ROP、BPD的发生率及病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究未发现，nBiPAP可降低BPD Ⅳ、PLV等的发生率，也不能降低病死率，可能因为IVH、PVL等发生主要与有创机械通气、胎龄、宫内感染等其他因素相关[15～17]。使用无创呼吸支持模式可以降低BPD的发生率已基本得到认可，目前，对于NIPPV较NCPAP 是否可以降低BPD发病率存在争议。有学者研究发现，NIPPV可降低RDS患儿的BPD发病率，认为NIPPV通过降低有创通气发生率，从而降低BPD发病率[8]。但孔令凯等[18]未发现双水平正压通气可降低BPD发病率，与本研究结果一致，其原因可能与样本量少有关，故需大样本，多中心研究，以进一步证实。

综上所述，采用nBiPAP治疗早产儿RDS优于nCPAP，可明显减少机械通气的应用，可较好地改善肺通气、换气功能，未增加不良反应，但尚不能证实可降低BPD发生率。

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(收稿日期：2014-03-27)

中图分类号：R714.253

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)04-0069-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.028